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正确认识药物的副作用(下)

时间:2011-08-09 15:38:10  来源:中国康网

  低钾血症是使用排钾利尿剂时医师应经常注意防止的情况。为降压而使用双氢克尿塞等排钾利尿剂时,最好与血管紧张素转化酶抑制剂合用,使降压作用相加,且防止了低钾血症的发生。对以舒张压增高为主的高血压患者,这种搭配具有很大优点。呋塞米即速尿和依他尼酸即利尿酸也是作用很强的排钾利尿剂,长期使用常发生低钾血症,但对因肾功能衰竭或其他原因而导致的高钾血症和水潴留等情况的患者,这种副作用即转变为良好的治疗作用。


  对原血钾基本正常者使用利尿剂时,宜选用武都力,每片含双氢克尿塞25mg、阿米洛利2.5mg,其利尿作用较单用一药强,且使排钾与保钾作用相互抵消,结果对血钾基本无影响。
 
  类似的情况也可见于一些复方制剂,如复方降压片、北京降压0号、复方甘草合剂等。其配方指导思想都是为了使治疗作用协同或相加,而副作用相互抵消或减弱。临床各科常用的各种复方,都是医学前辈们在用药过程中,力图“避害趋利”的产物,值得我们珍视。但是,随着医学科学的发展,特别是对药物相互作用所致不良反应认识的加深,人们愈来愈多地认识到,在有些情况下,这只是一种主观愿望。实际上,任何配方都不可能达到完美无缺,难免会存在某些缺点或偏差,不可能适用于所有患者。关键仍在于医师应根据患者具体情况恰当选药,目的是使其更加适合于改善患者的临床情况。
 
  在其他系统疾病用药中,比如氧化镁和氢氧化铝都是有效的制酸剂,但前者有缓泻作用,而后者有收敛作用。如果对原来有腹泻倾向的患者使用氧化镁,或对大便干结者使用氢氧化铝,它们的副作用必将显露无遗。如果采用相反的选择,这些副作用即转化成了辅助治疗作用。
 
  通常用于治疗哮喘的磷酸二酯酶抑制剂或β受体激动剂,如氨茶碱、沙丁胺醇即舒喘灵、特布他林即博利康尼等都具有引起程度不等的心率增快的副作用,这对喘息患者显然不利,但对于一些心动过缓或病窦综合征患者,增快心率则是有利的。
 
  在医学发展的过程中,有些药物的适应证在发生修正、转移或扩展,与人们通过实践加深了认识有关。这种修正、转移或扩展,也常意味着是一个将药物副作用变为治疗作用的过程。例如.对硝苯地平,最初人们了解到的是,它对于扩张冠状动脉和抗心绞痛的作用,以致当初医生们参加第一次国际研讨会的论文内容,几乎都是关于其对冠心病的疗效方面。这就是当时中国医生给它起名为“心痛定”的原因,并因此认为降低血压是它的副作用。其后,人们逐渐认识到它的主要药理作用在于扩张阻力血管,之所以能改善心肌供血,也是由于其使心脏后负荷减低的结果。因而,该药应主要适用于心率偏慢、血压偏高的冠心病患者,而它最主要的临床适应证应该是高血压。
 
  β受体阻滞剂有一个重要的副作用——负性肌力作用即使心肌收缩力降低,因而曾被禁忌用于心力衰竭患者。其实,它主要是降低心肌收缩期的“单位时间压力变数”、减慢心率、降低血压,总体结果是使心肌耗氧量减少、供血改善。如果用药剂量恰当,不仅不会加重心力衰竭,反而可以使心功能改善。特别是当发现一部分心力衰竭属于“舒张功能减低”后,使用选择性β受体阻滞剂,如美多心安即倍他洛克或氨酰心安即阿替洛尔,通过恢复心脏舒张功能,增加回心血量,从而提高心排出量,就成为更加合理的选择了。
 
  丙酸睾丸酮的作用本是增强男性化,促进性器官及第二性征发育。当然,实际上,人们有时是指望它能提高性功能。以往,蛋白合成作用并非是使用该药的主要目的,水钠潴留更是属于负性效应。但是,后来临床上使用更多的,却正是它的蛋白合成作用,并在此基础上,开发出了另一些药物。比如,男性化作用只有丙酸睾丸酮的1/2,而蛋白合成作用却是其12倍的苯丙基去甲睾丸酮即苯丙酸诺龙;以及蛋白合成作用与丙酸睾丸酮相仿,而男性化作用仅为其1/200~1/300的去氢甲基睾丸酮。这些药物在临床上,已用于治疗低蛋白血症、营养不良、创伤、骨质疏松、手术后及各种原因所致消耗性疾病,起到了一定的作用。这就是说,副作用或“附属”作用可转变成为主要治疗作用,并可由此开发出新产品。
 
  可以称为典型范例的,应该算是乙酰水杨酸即阿司匹林了。它作为解热、镇痛、抗风湿药,在临床使用已有上百年历史了。长期以来,人们一致认为,该药的主要副作用之一,是抑制血小板聚集、竞争性拮抗维生素K、抑制凝血酶原合成,而引起出血。
 
  近几十年,随着疾病谱的改变,急性风湿热已明显减少,心脑血管疾病愈来愈多,阿司匹林在临床上扮演的角色,已经发生了戏剧性的改变:从解热镇痛药转变成为抗血小板聚集药,用以预防心脑血管的血栓形成。换句话说,当初被认定的副作用,现已被公认为防治心脑血管疾病的有利作用。
 
  顺便说明,作为解热镇痛和抗风湿药,阿司匹林的清除半衰期较短,若要保持药效,必须每日给药3~4次。而它抑制血小板聚集的作用却强大持久,甚至可持续7~10天。因而,以较小剂量,每天或隔天给药1次,已可达到满意疗效。由此可知,以为晚间服药可能有利于防止凌晨血栓形成的说法,是没有什么根据的。
 
  以上举例表明,副作用并非一定是不良反应,副作用与治疗作用之间也并不存在一条不可逾越的鸿沟。关键在于:医生应该不仅了解药物的治疗作用,还应该掌握它们的毒副作用;在全面把握患者情况的基础上,进行认真的临床思维,寻求减轻药物毒副作用,甚至力求将它转化为治疗作用的可能性。
 
  需要说明,我们在这里讨论的目的,主要是解决认识问题,强调不应以僵化的态度理解副作用。但是,鉴于临床医疗工作的复杂性和严肃性,在实际用药时必须深思熟虑,切不可在工作中轻率行事,以免导致医疗差错,给患者造成损失。(中国中医药报2004年9月)
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