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第一讲 医生的“成材周期”

时间:2011-08-09 15:37:33  来源:中国康网

  关于“成材周期”这个词,得先介绍一下它的来历。

 

    20世纪50年代中期,著名的语言学家罗常培先生住进了病房。他带着一块老式的自动手表。每天早上,我问他睡得好不好时,他都先看一下手表才回答,并风趣地解释说:“如果表停了,就证明睡得很好。”

 

    也许是出于对我这个年轻医生的关心,有一天,他谈起了从事不同职业者的“黄金时代”问题。他说:不同职业的成材周期有很大的差别。比如,运动员、杂技演员都是从小开始训练,但黄金时代较短,30来岁就被认为是老资格了。而医生却完全相反,30多岁的医生在病人心目中还显得有点“嫩”。他还说:画家、作家、历史学家和考古学家等也是这样,成材周期都很长,他们的黄金时代往往都在后半生。

 

    那席话给我留下了很深的印象,以致我后来也常对年轻医生们说到,医生的成材周期较长,希望他们看到这个特点。

 

    当年老先生是口头说的,没有说明是“成才”还是“成材”,但我一直认为那是个林学的专业名词。因为,不同树木的生长速度不一样,从一粒树种或一棵幼苗长成可用之材,经历的年头差别很大,这就是它们不同的“成材周期”。

 

    后来我曾向一位林学家谈到过此事,但据说并没有这个专业名词。他猜想,那位语言学家也许是作为一种比喻随口而说的。不过,我认为,即使是比喻,也很形象和生动。

 

    我查过《新华字典》,“人才”和“人材”可以通用。但我理解,似乎“人才”侧重天赋,而“人材”则强调培养、造就。因此,把“成材周期”用于人,似乎也说得过去。

 

    科技领域的不同专业人员有着不同的“成材周期”。一般讲,需要积累经验的专业,“成材周期”也可能比纯理论的专业要长些,因为积累经验更多地需要时间、条件和机遇,需要不断地积少成多。医学专业就是如此。

 

    我想起已故著名数学家华罗庚教授的一段话。有一天我去他家商量接待一位外国友人的事,他刚参加完一个年轻博士生的毕业论文答辩回来。他告诉我,他在答辩会结束前对博士生讲了几句话。他说:“你是博士,我也是博士,但你现在还只能说是在这个专题达到了博士水平,所以还只能算是个‘专士’。”我理解华教授讲这话的用意,是提醒年轻人不要陶醉于既得的成就,是为了鞭策他们继续奋进。同样,在医学领域里也是如此。一个年轻人可以在不太长的时间里读完研究生,在此期间进一步学了外语,学了基础理论和科研方法,但他毕竟只做了有限的科研课题,得到的知识仍是很局限的。

 

    一个人花35年工夫可以读完硕士、博士,但却很难在同样长的时间里使自己成为一个业务上过硬的医生。我曾听一些前辈科学家们议论说,一个大学理工科毕业生,通过实际工作的锻炼,大约5年可以基本上掌握本专业的技术,而一个医科毕业生想达到相应的水平,却平均需要10年,而且这10年还一点也不能放松自己。问题就在于,医学,特别是临床医学需要更多的经验积累。尽管每个医学生在校都系统地学过基础医学理论和临床课程,但要把书本上的东西变成为自己真正掌握的知识,还必须有一个亲自实践的过程。

 

    临床医学的对象是活着的有病的人,不同的个体间存在着很大的差异性,同一种疾病可以有很多不同的表现,因而应采用不同的治法,治疗的效果和预后也可大不相同。所以,临床医学专著很少使用绝对化的、百分之百肯定的语言,而经常使用“大多数”、“基本上”、“可能……也可能……”、“除个别之外”、“也许”、“通常”等比较含糊的词语,因为只有这样的描述,才能真正比较全面地反映出各种疾病的实际情况。我的一位老师就曾说过:“在临床医学上,22不一定等于4,有时可能等于35,有时还可以等于0”。有的学生不理解这种“模糊概念”,怀疑老师说得不明确,太含混,甚至有点模棱两可。其实,正因为客观上的复杂多变,要把它真实客观地表达出来,只有用这类语汇才能科学地概括各种可能性。比如,讲细菌性痢疾,简单地说有“腹痛、腹泻、脓血便,伴里急后重”似乎也是对的,因为它概括了细菌性痢疾的典型表现,但如果你碰到过至死连一次稀便也没有过的中毒性痢疾患者,就也会在那句话前加上“一般说”、“大多数”,然后再加上一大段补充描述,来阐明实际上可能出现的各种情况。 

 

    许多知识,尽管书本上都写着,课堂上也学过,但在真碰到那种病人后仍旧不认识的情况并不罕见。关键在于,在课堂上讲某种病时,通常的顺序是,病名、病因、病理解剖及病理生理,然后才是临床表现;而在临床工作中则首先是病人的主诉、病史、查体所见、辅助检查结果,最后才是诊断(病名)。前者就好比先介绍一个人的姓名、性别、年龄等基本情况,再介绍有关该人的经历,可以给人一个明确的印象;而后者是先说一个人的外貌、简历、行为、表现,让你“猜”那是谁一样,需要更多本领。

 

    有一位中年男性突发持续性剧烈胸痛,到某医院急诊。医生当然想到急性心肌梗死,但做了心电图,结果正常,于是给点药放走了。病人症状不缓解,又到我们医院,急诊医生再做心电图,结果仍正常,遂留下观察处理,但仍不见好转。我院赵夷年主任医师是一位多年从事肿瘤诊治研究的老专家,他偶然看了这个患者,认为很可能是主动脉夹层动脉瘤。正巧医院的核磁共振在试机,当即确诊,以后才得以正确处理,得到很好的疗效。

 

    其后,在全科大查房讨论这个病例时,有位年轻医生请教赵夷年主任“是怎么想到是这种病的?”另一位老医生笑着说:“这就叫功底。”试问,什么是“功底”?功底和基础医学知识当然有密切的关系,但理论却只有用大量的感性知识充实起来之后,才能具有丰富生动的活力。在这里,“功底”其实主要就是因为那位老医生亲自见到过这类病人,所以才能及时联系起来。

 

    令人高兴的是,通过那次讨论,一些年轻医生增长了见识,后来他们自己也及时诊出了这种病。

 

    由此可见,医生必须亲自见过相当多的病例才能真正掌握他所学到过的理论知识,而实际知识的增长又取决于许多因素。主观上取决于自己是否能深入实际,勤奋学习,是否掌握了一套良好的学习方法;客观上又取决于所在医院的设备条件、病例来源、学术空气、上级医师水平和他们对年轻医生能否严格要求等。如果没有实践机会,对书本上的知识就很难有深刻的理解。

 

    从经验积累的角度看,可使人易于了解医生“成材周期”较长的原因。但是否可以说医生只要有丰富的经验就够了,或者退一步说,经验是临床医生最根本的需要呢?我想,那种想法也是片面的。

 

    几十年来,医学院校有过各种不同的“学制”,在学习年限和课程设置上差别相当大。在学习年限上,从12年到78年都有过。在课程设置上,主要的差别在于基础理论方面。学制短的基础理论学得很少,临床课从科目上似乎相差不多,但实际上讲授的病种大为减少,主要讲诊断治疗等具体问题,较少涉及病理、病理生理等有关理论,而且诊断治疗也仅限于一些常用的方法。

 

    这类问题,目前已明显改观。高等医学院校的学制已经比较正规化,甚至已有全国统一的教材。教材统一的主流应该说是好的,但实际上,教学质量又主要取决于教师的水平。同样的教材,好的老师可能讲得深入浅出,具体生动,让学生留下深刻的印象。差的老师可能只会照本宣科,显得枯燥无味。由于这种差异,不同老师教出来的学生,质量也就会不一样。 回想我们这一代人在校学习时,教授讲课似乎带有很大的“随意性”。他们当然也考虑学生的需要,但有时也从自己的特长和兴趣出发,增减讲授的内容。比如,有位教授给我们讲血液学,他每周讲两学时,仅恶性贫血就讲了好几个月,而且内容讲得非常精彩,但在结束时说:“我们中国,得天独厚,没有这种病。”有些学生当时就叹了一口气。

 

    就我现在所知,中国并非绝对没有这种病,但确实比外国人少得多。如果按“疾病谱”讲,中国的医学生可不必花那么多苦功去学它。当然,应该体会,教授的用心是很好的。他那时的指导思想,可能是要让学生尽量多学些知识。比如,现在国际交往很多,我国的医生或医学生到国外进修留学,就不可以完全不懂那些地方较多见的病。我们在医院也见过一些来自国外的人,患了一些罕见的病,由于经验少而耽误了病情。

 

    一个令人惋惜的病例是,一位刚从非洲回国的驻外人员,因高烧昏迷住院。家属及单位同事都向医生说他很可能是恶性疟疾,主管医生也认为可能性极大,但总想在找到诊断根据后再开始治疗。多次查血片没有发现疟原虫,因而一直没给抗疟药。直到有一天突然查出大量疟原虫,立即开始给药,但病人于当天即死亡。后来请教热带病专家,才知这是恶性疟疾常见的情况,应该在疑及此病时尽早给药。

 

    确诊后再治疗,一般讲是正确的,但在实际工作中又须根据具体情况灵活掌握。如果把它看成“教条”,坐失救治时机,就会导致重大损失。临床治疗的确是一种很复杂的工作,每个医生都应深切领会当初老师们的良苦用心。

 

    不同的学制和教学水平决定了各个医生在初到临床时实际站在不同的起跑线上,在其后的提高过程中领会和理解能力往往不一样。比如,对一种大家都从未见过的病种,有的人曾经在课堂上系统学过,很容易联想起来,而另一些人却从未听说过,即使经人提出后仍难免觉得陌生;对一种新的诊断治疗手段,有扎实的物理学、化学、生物学、数学等基础学科知识的人很容易掌握,而不懂这些基础知识的人理解起来就很困难。再加上外语水平和资料检索等能力上存在的差距,制约了自学提高的可能性,结果就会出现在同一医院、同一年资的医生中实际水平参差不齐的现象。

 

    当然也不能认为学制短的医生都不能达到高水平。实际上在我们身边就有一些已经具有高水平的知名专家,他们当初学习时的学制并不长。不过,他们都是经过自己的加倍努力,特别是在掌握基础知识上下了苦功的。

 

    通常,研究生由于基础培训较好,得到导师的个别指导,从而获得更多的“势能”(势能是一个力学名词。比如:水库中的水就具有一种势能。这里的水,看来与别处的水没有区别,但因它所在地势高,只要流放出来,推动水力发电机,就可转化为能量)。这些人,虽然在研读期中占用了一些时间,初回临床时甚至可能在实际工作上暂时比同年资医生差,但那些基础培训将转化为一种“后劲”,使他们当中不少人提高较快,有的人甚至达到比其他医生更高的水平。

 

    但近几年,我也发现有少数不尽如人意的研究生。一方面是他们所选课题较偏窄,离实际工作较远;另一方面又因是研究生而自以为高人一等。有些人在临床工作中不愿踏踏实实地为病人服务,做好医生的本职工作;在实验室也不愿意亲自动手,甚至宁可出钱让实验员“代劳”,以便坐等现成数据。像这样的研究生即使仍能通过论文答辩,勉强过关,但从业前景却是令人担忧的。因为,他既没抓紧临床实践机会,又没有在科研中学到真功夫,实际上也已没有什么“优势”可言。研究生如果念成这样,是非常可惜的。

 

    我在此顺便谈到这些,是希望年轻医生们以此为戒,及早注意。

 

    扎实的基础知识和丰富的实际经验,是医生成材缺一不可的两个支柱。

 

    “成材周期”的终点又远非医生个人成就的“顶峰”,它只不过表明达到了一个医生应该具有的一般水平。他应该能够基本独立工作,能够通过查阅文献基本掌握本专业的当前水平和动向,能够结合实际总结经验,开展一些科研工作,撰写论文,能够不断提高自己和培养下级医生。当然,在某些特殊情况下他仍离不开上级医师和专家的指导。

 

    在正常情况下,医学院校不但对考生的分数线要求较高,而且需要较长的学习年限。再加上一个相对长的“成材周期”,所以通常40岁左右的医生也不敢说自己已有了多高的本领,这就难怪一般人都会认为“医生越老越值钱”,有病总想找老医生看看心里才感到踏实些。可见,医院拥有一批老专家也确实是具备了一个重大的优势。

 

    当然,不应该不加分析地把医生的年龄增长看成一种“优势”。在大多数情况下,医生的知识和经验积累会随着年龄而增长,但前提也在于他有较好的基础,能够在长期实践过程中不断提高自己,更新知识,才可能使实际水平达到一定的高度,并指望自己的“黄金时代”能有所延伸。但是,衰老是不可抗拒的客观规律,随着年龄增加也会有体力减退、健康欠佳,

 

    甚至囿于自己的局限经验,产生某些保守倾向等。明智之举是应该善于扬长避短,发挥老医生的优势。年轻医生也应该从内心尊重他们,虚心向他们学习。有的医院把一些有真才实学和经验丰富的老医生聘为顾问,使他们在临床、科研和教学各方面继续起指导作用,这样,对保持并提高诊疗水平和培养年轻医师成材,都有重要价值。

 

    对刚从医学院校毕业走上临床工作岗位的年轻医生来说,及早认识到“成材周期”较长这一点是很重要的,有利于自己对今后的前景和任务有一个概括的了解和充分的思想准备。总的来说,要想成为一名合格的医生,急于求成不行,不争分夺秒更不行。

 

    在这种时候,想想屈原那种“路漫漫其修远兮,吾将上下而求索”的执著追求和毛泽东“雄关漫道真如铁,而今迈步从头越”的豪迈气魄,应该可以给自己增添一种精神力量。

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