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第二讲 医生的知识结构

时间:2011-08-09 15:37:24  来源:中国康网

  医学是一门内容丰富而又深奥的综合性学科。从医学院校的课程设置上就可以看出,各科临床课都是以解剖、组织胚胎、生理、生化、病理、药理、诊断学等为基础的。而这些基础课又分别是生物、物理、化学、数学等基础学科向医学的纵深发展,相互间存在着环环相扣的紧密关系。

 

  经过以上系统学习的医学生,毕业后在职业称谓上算是个医师了,不过,如前所说,他还必须经历一段不短的“成材周期”才行。

 

  40多年前我给著名地质学家李四光先生看病时,有一次他对我谈起,他认识很多医师,发现其中有些人虽然知道哪些病应该用哪些药,哪些药可以治哪些病,但他们的知识似乎仅限于此。他说:“这样的人,我认为不过是医匠。”他说的“医匠”,指的是一种和木匠、泥水匠差不多的“看病的工匠”。在他眼里,医师和“医匠”就像画家和画匠一样完全属于两种不同的层次。前者是科学或艺术,后者不过是一种手艺。

 

  临床医师赖以工作的基本依据当然是医学专业知识,但由于他们的工作对象是人,是生活在一定的自然条件下和某种特定的社会环境中的人,又是带着不同疾病的人,这就使这个工作越加复杂起来了。疾病之所以表现出很大的个体差异性,除了与各人的体质不同有关外,在很大程度上又受到各种环境条件的影响。体质本身,包括某些遗传因素,也可说是世世代代环境影响的产物。

 

  由于人的自然属性,临床医师必须了解自然,了解天文、地理、气象、环境等对人的影响。比如急性心肌梗死在北京地区多发于寒冷季节,可是在炎热的夏天往往又可能有一个发病的高峰。因为在这种气候条件下,人体为了保持体温恒定,必须增加皮肤水分的挥发,失水失盐致血液浓缩和粘稠度增高,影响心肌的生理功能,造成一系列不良后果。脑血管病也存在类似的发病规律。

 

  我还见过一个阵发心房纤颤的患者,他自己发现,他的房颤发作经常和地球上的地震有关。病人自己做了长期的详细对比记录,一边是他的心房纤颤,另一边是地球上任何一处的地震报告。看来同时出现的确实不少,但尚无法作出充分的解释。

 

  中国古代医籍中有所谓“天人之际”、“子午流注”等提法,以及十分重视四时八节和昼夜之间的“阴阳交替”,这些都曾被视为封建迷信而受到批判。其实,如果去体会古代医家们的用意,也许可以发现,他们是在没有现代科学的情况下,试图阐述各种天文学、气象学、物候学等自然条件的改变与疾病的关系。比如,一些重症和衰老患者容易在凌晨发病,容易在气温、湿度急剧变化时病情加重,都是许多医生亲历过的事实。至今不少中医仍强调在每年24个节气前后,要注意防范病情波动,实质上,是由于这些时候的气候改变可能较明显。此外,中医还注意到,某些中药在不同季节、不同地域是否适用等都有讲究。其中不少精髓,都来源于临床实践。

 

  由于人的社会属性,临床医师又必须懂得心理学、社会学以及政治、经济、伦理、法律、历史、哲学、文学、艺术以及人际交流技巧等等。讲到人的社会属性,似乎大家都了解,但并不是每个医师都认真注意到它在人的疾病过程中所起的作用。有的医师并不是不知道心理行为因素对心脑血管病、溃疡病、肿瘤等的影响,但在实际治疗中又往往忽视了它,更没有意识到医师自己的各种社会科学知识甚至文化艺术修养会对临床医疗工作具有意义。其实,对人的医疗和对其他动物的医疗(兽医)之间,重要的区别就在社会属性上。可以说,临床医生是依靠医学,通过上述“人文介质”运用到病人身上的。

 

  社会经济发展的现代化,给人们生活各方面带来显而易见的改善,但也带来了一些新的问题,甚至对人的健康产生许多负面影响。

 

  从外环境看,现代化似乎总伴随着空气污染、水源污染和噪声污染等一系列恶果。从内环境看,现代化对人的生活、工作等提出了新的要求,迫使人们重新适应改变中的社会环境。 对临床医师来说,医学知识是根本,其他知识居从属地位。没有或基本没有医学知识的人当然不能算医生;有一点很粗浅的医学知识而主要靠一些社会经验来“行医”的人,只能说是个“江湖医生”。但是,不懂得社会科学在临床医疗中的重要作用,或虽然知道但不会应用者,可以是一位学者,但却很难算得上是个好的临床医生。因为他往往不善于用最恰当、最巧妙的方法使病人得到医学所能给病人带来的最大效益。因此,有时会出现一种情况,两个医学知识水平差不多的医生,病人及家属对他们的反映,甚至客观上治疗的效果却有很大的不同。

 

  要弄懂这个问题,最好先说说“疾病谱”和“医学模式”的意义。

 

  所谓“疾病谱”,实际上就是把各种疾病在社会人群中的发生率排列名次。

 

  在不同的历史时期,对人类健康构成重大威胁的病种不尽相同。由于医学科学或社会经济的某些突破性进展,往往会对人类的健康产生良好的影响,使某些曾威胁人类生存的疾病得到一定程度的控制,使人的健康状况改善,寿命延长。但随之而来的则是,原来一些居于次要地位的病种发生率逐渐升高,成为新的主要问题,这就是疾病谱的变化。

 

  比如,我国在20世纪4050年代,发生率最高、对人群健康威胁最大的是各种传染病、寄生虫病、营养缺乏症等。其后,随着卫生工作的发展和群众生活的改善,上述疾病显著减少,人群平均期望年龄提高。目前,成为主要威胁的则是心脑血管病、肿瘤和糖尿病等慢性非传染病。

 

  由于疾病谱的改变,医学模式只能随之发生改变。

 

  医学模式体现在医学教育内容、医生的知识结构以及医生在日常工作中思路的各个环节。比如说,面对传染病和寄生虫病,医生主要考虑的是如何控制和杀灭致病微生物的问题;面对营养缺乏症,医生主要考虑如何改善营养的问题,这就是“生物医学模式”。而面对心脑血管病、肿瘤、糖尿病等,问题就复杂得多,医生要更多地考虑形成这些病的社会因素,包括病人的心理状况、生活环境、工作负荷、行为方式、饮食习惯、烟酒嗜好等,这就是“生物-社会-心理-行为医学模式”的主要内涵。

  

  从国内近年一些地区关于死亡原因的统计材料可以看出,冠心病、脑中风和恶性肿瘤加在一起就约占70%,远远超过了各种致病微生物对人类健康的威胁。

 

  可是,在面对慢性非传染病的同时,医生又仍应时刻警惕像结核等慢性传染病的“死灰复燃”、寄生虫病的依然存在和某些急性传染病的突然袭击。2003年,严重急性呼吸综合征(SARS)在许多地方的暴发,就无异是敲了一次警钟。

 

  联合国发表的题为《世界资源19981999》的报告中已指出:世界25%的疾病和死亡是由环境因素造成的。

 

  当前的疾病谱和医学模式对医生的知识结构提出了比以往更高的要求。

  

  医生懂得一些哲学、政治经济学,甚至参加一些社会调查等,虽然难免耽误一些时间,但也并非完全没有用途。特别是,学习一点辩证法,对于分析某些复杂的病情,联系社会历史背景来认识各种致病因素,从零散的临床所见中透过现象看本质,从众多的矛盾中找出主要矛盾和寻求解决矛盾的手段等,都是非常有帮助的。著名的医学家邓家栋教授当年给医大学生讲诊断学时就经常联系辩证法。我在国外和一些医学家交谈时,发现有些人对辩证法也极为推崇,认为它是临床医疗和科研工作的一种很有用的指导思想。

 

  祖国医学所一贯强调的“辨证论治”,虽然和“辩证法”之间在字面的写法上不同,且有不完全相同的定义,但在临床医疗的实际应用中,很大程度上是相通的。不仅如此,中国古话中还有“不为良相,则为良医”、“治大国若烹小鲜”等,说明人们早已认识到诸如治理国家、医疗疾病和烹饪饮食等似乎毫不相干的职业和地位之间其实存在着某些微妙的联系。对医生来说,可利用某些有普遍意义的哲学思想,也可从其他行业的工作中得到“触类旁通”的经验。

  

  上世纪50年代,有一位苏联内科教授在北京医院第一次参加查房时,提出了一个问题:“医学是什么?医学是科学、技术、艺术,还是手艺?”我的印象,那次讨论并没有什么结论,但觉得确实是一个值得讨论的问题。

  

  也许应该说,临床医学就是各种科学和技艺的高度综合体。

  

  诊断治疗疾病靠的是科学,了解病情和解释病情的根本依据当然也是科学,但无疑也带着很大的艺术性或技巧性。不同医师用不同的语气向同一病人讲解病情可能产生不同的后果,在不同的场合下采集到的病史可能有很大的出入。其中既涉及病人的文化程度和他的表达能力,也涉及医生的提问是否明确和通俗易懂,解释病情的态度和语气是否恰当有关;有时还涉及病人对当时在场其他人的顾虑和对医生的信任程度。而且,也有存心欺骗医生,隐瞒病情的情况,这时医生甚至得像刑侦人员那样,需要有一定的分析推理能力。

   

  20多年前的秋天,有个20岁的姑娘由她父亲带来门诊请我看病,父亲说是孩子去北戴河旅游,受凉后发高烧已一周多。初步检查,除一般发热病情外,皮肤有散在淤斑,肢端还有几个边界清楚的黑斑,显然是坏疽,不能用感冒解释,即诊断为败血症收入住院。第二天查房时,无意间发现患者阴毛整齐,长约45毫米,末端扎手。问其原因,据称因下身局部瘙痒,自己用剪刀剪掉的。再看内裤上有较多脓样阴道分泌物。出病室后,我问随同查房的医生们对此有何想法,没人说话。我说应该怀疑病史有问题。试想:谁有本领自己剪去阴毛,长短一致,又不伤皮肤?只能是剃后再长出的。未婚女子,又没有什么职业原因,也没做腹部手术,为什么要剃阴毛,而且阴道分泌物这么多?因此,要想到产科感染。当时虽有人不以为然,因是我正式查房提出的,必须执行,故仍按我的要求,立即做了血液和白带的多种细菌培养,结果阳性。这时病人情况已日益加重,几天后突然出现右侧肢体重度偏瘫、失语及双眼全盲,提示出现了位于视神经交叉和左侧内囊等处的多发性脑脓肿。由于及时查出了致病菌,做了针对性强化治疗,才得以治愈,未留下任何后遗症。

  

  后经查明,病人确系未婚先孕,于半个月前在一个非正规医院做水囊引产,导致严重的产褥感染。那个时期,未婚先孕的情况相当罕见。

 

  医师本应不勉强病人袒露隐私,但有时为了准确地弄清病情,又不得不设法掌握必要的情况。关键在于有明确的目的性,在搞清情况后不随意告诉无关人员,不因而歧视患者,更不可当面羞辱患者。我们弄清这些情况后只告诉了患者父母,患者及家属均表示感谢。

 

  医生在这类事情上和刑侦人员有一个重要的区别,就是并不重点追寻责任者。无论是病人瞒住亲属,还是病人和亲属一道欺骗医生,对医护人员来说都不是什么原则问题,没有深究的必要。因为需要我们搞清的是病情而不是“案情”。

 

  临床医学是社会生活的一个侧面。社会上的许多重要现象往往都会在临床医疗中有所反映。近一些年来,随着市场经济的发展,社会生活节奏增快,竞争机制进入了社会生活的各个角落,人与人之间的各种关系从过去的相对稳定,进入一种需随时调整的状态。对此,人们从心理上也得有个相当长的重新适应过程。因而不但会出现一些新形式的功能性疾病,而且连一些器质性疾病也将因受到这些影响而被涂上新的社会心理色彩。这些都要求临床医师具有比以往更多的社会学、心理学和行为医学方面的知识。近几年,青中年妇女中因有类似心绞痛症状、心电图示非特异性ST-T改变,被诊为冠心病者比以往明显增多。其中实际上多无器质性原因,但与各种心理行为因素有明显的关系。

  

  3040年前我们已开始注意到了这种现象,即一些妇女即使存在类似心绞痛的症状,心电图有ST-T改变或双倍运动试验呈阳性结果,但其病情发展及预后与有同样情况的男性相比有明显的差异。男性出现这类病情后多有逐渐加重的趋势,发展为心肌梗死和致死者较多,而妇女则症状时轻时重。多数“原地徘徊”,颇受情绪影响,但很少发生严重后果。

  

  对这种女性患者,轻易地“戴上冠心病帽子”往往是不明智的。事实上她们中不少人对一般抗心绞痛药反应不佳,在分析病因基础上给予适当的宽慰,再用一些解焦虑药,往往相当有效。

   

  当然也不能认为青中年妇女不会有真正的冠心病。西方妇女冠心病患病率近些年有所增高。我院也收治过3040岁女性心肌梗死患者,并经造影证实有广泛的冠状动脉狭窄。事实证明,中年妇女如果有糖尿病、内分泌异常、吸烟或其他危险因素,则冠心病患病率明显上升。这就说明必须个体化分析对待。

 

  女性到70岁,冠心病的患病率与男性基本持平。老年女性由于冠状动脉较细,心肌较薄,发生心肌梗死后的并发症和死亡率可能较高。

 

  男性患者多数有器质性冠状动脉病变,但在致病因素中及病情的进展恶化过程中,心理行为因素也占有非常重要的地位。对急性心肌梗死患者做发病前的的诱因调查,经常可发现与情绪紧张激动有关的情况。换句话说,即使冠状动脉狭窄硬化的基本情况业已存在,如果没有这些附加因素或能及时消除它的影响,就有可能避免该次心肌梗死的发生。

  

  心理行为因素不仅对疾病的发生具有影响,而且对患者的预后也起着重要作用。比如,安全度过了心肌梗死急性期的患者中,对各种精神刺激承受力差或反应强烈者、性情孤独狭隘者、容易猜疑或暴怒者,其后再梗死及猝死的发生率均较高。

   

  通常人们说“心”可能有两种截然不同的涵义,一是作为血液循环动力的心脏,一是指精神心理、行为性格。两种定义上有明确区别的“心”之间,其实有着非常密切的联系。只看生理、病理而把心理看成与医生无关的观点显然是片面的。

 

  但从另一方面说,医生更不能因此又轻易把一些疾病现象都希图以心理行为或功能性原因来解释。因为其后果可能是漏诊重要器质性疾病,造成更严重影响。

   

  20世纪50年代初,我在军医大学附属医院作住院医师。一次晚间急诊值班时,接诊了一个年纪很轻,主诉头痛的军队连级干部。当时一般医院还没有独立的神经科,急诊由内科医生兼管。我给他做了一般神经科检查,未发现阳性体征。

 

  陪送来的基层医生对我说,该病人在战争中和平日劳动中表现都很好,但后来动员学文化他就说头痛。病人态度也很诚恳,坦率承认自己没文化,打仗、干活都不怕,就怕读书写字,甚至发牢骚说:“当兵,能打仗就行啦。学什么文化——真头痛!”

 

  陪来的医生说:按部队首长指示,如军医大学医生也认为无病,就准备进行批评教育。为此,我又给他做了眼底检查,意外地发现视乳头水肿,腰椎穿刺又发现颅内压高,遂拟诊颅内占位性病变收入院。当时没有CT等设备,也不能做开颅手术。经保守治疗有所缓解,但其后在住院期间突然死亡。尸解证明肿瘤溃破入脑室,并有大量出血和脑疝。

 

  回顾分析患者学文化即头痛的原因,可能因头部前倾位时肿瘤压迫周边血管,引起颅内压增高所致。

 

  副鼻窦炎患者也可能出现看书写字引起头痛,而卧床休息则症状减轻的情况。其机理与解剖结构有关。例如,上颔窦裂孔位于该窦后上方,卧位有利窦内分泌物向鼻腔引流,低头时分泌物不能流出,引起头痛。如果不了解这个机理,就会误认为病人懒惰。

 

  对于这个病人,在当时的诊疗条件下,医生们已基本确诊,在治疗上做了力所能及的努力。但是,当我回想起曾经差一点就漏掉了他有视乳头水肿那个重要体征时,心里就感到后怕。在这个病例面前,医生不仅是要对他的健康和生命负责,而且应该对他的政治前途和个人名誉负责。如果一时疏忽,下了“无病”的结论,随之而来的将是病人受到委屈,甚至是一场“冤假错案”,直到病人死亡。

  

  对年轻医师来说,宁可将器质性病放在第一位考虑。即使心中已很怀疑患者所患疾病为功能性,也最好在做了必要的检查后再下结论。这样自己心里较有把握,向病人做解释时也有较多的根据。根本的原因是,延误了功能性疾病的诊断不致造成重大危害,而延误了器质性疾病的结果往往是很严重的。有的急重病症,仅仅耽误了几小时,预后即可变得严重很多,甚至不能再挽救。因此,对一些情况不明的病例,接诊医师“如临大敌”地采取一些措施“严阵以待”,随着病情的明朗化再“解除警报”,这不能简单地认为主管医师大惊小怪,而是一种对病人负责的态度。

 

  以上,我联系一些事例,粗略地讲了实际工作要求医生具备的知识。如果回头再看医学院校的课程设置,就不难发现,尽管当初的学习任务已可谓相当繁重,但那似乎又不过是一种“狭义的”医学知识,仅靠它,要去完成工作任务仍感不够。特别是,因为临床医学的对象是人,因而要求医生必须有较高的人文素养,包括道德修养、文化知识、书面表达能力以及人际交流的语言艺术等等。现在,一些医学院校已开设了医学人文学课程,应该有助于这方面的提高。但从根本上解决则有待于整个教育体制的改革,即从中小学开始重视素质教育,使它成为各种专业人材培养的基础。然后,在实际工作中逐步加深认识,随着工作经历和社会经历的增多而达到更高的境界。

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