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内一科主治医师杨桂虹的发言

时间:2011-07-12 16:15:30  来源:中国康网

主治医师查房对保证病历质量起什么作用?

  病历是疾病发生、发展、诊疗和转归全过程的记录,是解决医疗纠纷、分清法律责任的重要证据。主治医师必须严格按照《天津市病历书写规范》的要求,帮助指导住院医师以高度的责任心,用科学的态度,严谨真实记录好各种诊疗过程的病历资料,写好病历并保证病历内涵质量,严格把握书写病历5方面的重点:

  1.要在48小时内及时对新入院病人采集病史,进行查体,审阅各项检查资料,并紧紧扣住病人的主诉、病史、体征,严谨分析病史,及时明确诊断;在查房时对病情进行必要的分析,严谨审读诊疗计划,对诊断、治疗提出指导性意见,对诊断依据、鉴别诊断进行补充和审定,如发现问题应及时指出并纠正,签名并注明日期。

  2.要及时审阅下级医师的病历,尤其对病史采集是否及时、完整、真实,病程记录是否突出重点、层次分明,归纳分析是否严谨科学和符合逻辑性,各项检查、治疗是否及时,同时注意医学术语要规范,描述文字要精练,字迹要清楚,诊断用语要规范。

  3.要严格详细的把疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例的讨论及会诊情况记录在案。

  4.要及时与病人及其家属沟通告知,特别是在手术、麻醉、输血、化疗、放疗及介入性检查等项目之前,应取得病人支持,家属签字。

  5.要严格按照天津市卫生局颁布的《手术分级管理规定》严格执行手术审批制度,要认真完成术前小结、讨论及详细的手术记录等。

  主治医师对各个环节要严格把关,病案质量是写出来的,而不是查出来的,但只有通过检查才能掌握病案的质量,为病案质量管理提供重要的信息。要想从根本上提高病案质量,就应重视病案形成过程中全流程控制,这样才能把病案质量中的错误和缺点消灭在病案书写的每一个环节中。对于病案书写者,要注意经常性的教育,提高对病案书写的认识,熟练掌握病案书写的技巧,熟悉病案质量标准,认真写好每份病案。主治医师要了解每位住院医师书写病案的水平,认真审阅和修改下级医师书写的病案,并签名以示负责,切记只有签名无修改。对修改较多者,要令其重新誊清。实行住院医师、主治医师、主任三级医师负责制,认真实行病案质量自我控制、监督控制和终末控制,使病案形成的过程真正处于受控状态,力求把病案中的错误和缺点消灭在病案书写过程中,做到不合格病案不出科。

  总之,病案的质量管理是医院质量管理的核心,可直接反映医院医疗技术水平的现状,对提高医院管理水平和医疗质量,有很重要的作用。
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