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天津市病案质控中心主任邸岩就宁河县医院病案工作答记者问

时间:2011-07-12 11:29:36  来源:中国康网

  康网记者:病历质量体现着一个医生的基本素质,也体现一所医院医疗质量的水平,以您对天津市多年病历质控工作的通盘了解,是否不少医院都存在主治医师书写病历的质量较为薄弱的现象?请您谈谈目前我们的临床主治医师的病历质量存在哪些共性问题?

 

  邸岩主任:目前临床医师的工作状况与以前不同,目前许多医院(包括一些二级医院)住院病人多,周转率快,并且病人面临着许多社会问题,如:医疗保险、社会保险等,加之自《医疗事故处理条例》颁布后,病人的维权意识不断增强,使得我们的住院医师在书写病历时需要顾及的问题也很多。在诸多因素情况下,住院医师书写的病历就不那麽尽如人意。

 

  天津市卫生局近两年来,每年都要对全市三级以上医疗机构进行两次终末病历质量检查,检查中发现,随着医疗质量的控制不断持续深入,病历书写的规范要求基本上都能做到,但病历内涵质量却在不断下降,主要表现在三级查房与病程记录上。原因有以下几点:①上级医师查房质量不高,尤其是手术科室,急于看过病人后就要做手术,没有充分的查房分析时间。②住院医师书写病历的基本功不够,或是书写病历不多,锻炼机会少,或是没有经过病历书写规范化培训。③住院医师书写病历不认真,心思没放在临床工作上。④不敢如实书写,以防发生医疗纠纷时有对院方不利的证据。

 

  由于上述原因,当前的病历内涵质量无法得到保证,表现为几个方面:①上级医师查房对病人的诊断及病情无具体的分析,就病论病。尤其一些入院时诊断不明的患者,查房无鉴别分析,表现为指示多分析少。②对一些少见病,特殊病的查房内容,不能结合本病种文献报道及国内外在诊断与治疗的新进展、新观点、新标准进行介绍与分析。③查房记录流于形式,不能起到指导明确诊断与治疗的作用。④查房医师没有带教意识,记录中体现不出讲座内容及对病历的审核痕迹。⑤病程记录形成流水账,不能切实反映病人在住院期间的病情变化,给与治疗后产生的效果及反应。目前的病历记录,不能全面展示医院对病人实施的整个医疗过程,当然也就反映不出医院整体医疗水平。

 

  康网记者:您去过宁河几次,前后几个月,您是否看到病历有质的提高呢?想请您简要谈谈您的亲历和感受是如何的。

  邸岩主任:对宁河县医院,病案质控中心非常熟悉,因为两者之间一直保持着密切的联系。每年医院都会请质控中心的委员检查该院的病历,之后根据检查结果制定整改措施。该院每出台一项管理措施或质量控制活动,都要请病案质控中心委员到场参加。直接的感受就是医院的领导者们很清楚在医院质量管理工作中要做什麽,怎样做。可以说该院的一些工作方法也给了质控中心一些启示,好的质量管理办法可以通过质控中心推广到其它医院,带动全市通过病案质量控制提高医疗质量管理工作。

  康网记者:您认为,宁河医院作为一所二级医院的此举,对于各级医院的主治医师而言,对于各级医院管理者而言,是否都有一定的启示意义?

  邸岩主任:这次该院进行主治医师查房论坛会,在此之前,他们事先进行了一次专题病历质量检查,主要针对三级查房内容进行检查。这使我感到该院抓质量管理抓住了要点,医院的产出就是病历,病历是唯一能够证实医院医疗水平的有形资料,而三级查房又是直接反映医疗过程与效果的有力依据。主治医师在整个医疗活动中起着承上启下的作用。

  我有幸参加了该院的观摩主治医师查房活动。在聆听内科一位主治医师查房时,给我的震撼是很大的。用震撼这个词语并不为过,因为这名主治医师的查房内容足以使住院医师受益匪浅,同时对主任医师是个不小的挑战。这位主治医师的查房既有对病人病情及诊断的分析与鉴别讨论,又有治疗原则及治疗方案选择的依据分析;既结合综述文献,又参考国内外在本疾病诊断与治疗上的新观点、新标准及其新进展;既有外语形式,又有带教意识。虽然从他的查房中可以看出是经过了精心准备的,但他的查房实在是值得目前临床主治医师借鉴与效仿的。同时,他的查房向主任医师提出了更高的查房标准。这样的互相促进,不断提高,势必产生提高医院医疗水平的效果。这仅仅是一所二级医院的做法,如果我们的医院都来这样要求临床的主治医师,相信,落实卫生部提出的医疗质量管理年的工作目标,达到其效果是不难实现的。

  康网记者:您对当前的病历质量管理问题还有什么想法、感受?
 
   邸岩主任:病案质量管理不是一个陌生的话题。12年前,天津市卫生局成立了10个质控中心,病案质控中心就在其中,从成立到现在经历了两次医院等级评审,每年质控中心都要进行1或2次全市范围内二级以上医院的病历质量检查。可以说,从卫生局到各医院,对病案质量管理工作是十分重视的,但真正落实到具体的工作中却往往被忽略。重视病案质量就只停留在口号上了,只有检查时才被领导们关注,尤其是检查后的排名更是领导者们关注的要点,总归它是医院的脸面啊!

  因此,宁河县医院领导的管理思路,决不是为了应付检查或顾及脸面,他们是真正的想通过这种管理模式作为提高医院医疗水平的突破口,达到医院医疗质量全面上水平。如果我们的医院管理者都是这样不断的产生新的观念,不断的更新管理方法,我们的医院就会成为真正让百姓放心的高水平的医院。

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