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警惕恶性肿瘤化疗所致的稀释性低钠血症

 
时间:2017-10-13 10:02:49  来源:www.zgkw.cn

    恶性肿瘤患者出现意识障碍时,人们往往首先想到肿瘤脑转移。当影像学检查未发现脑转移病灶时,才意识到可能是别的原因所致意识障碍。在众多导致意识障碍的原因中,与肿瘤化疗相关的低钠血症是值得重视的因素之一。2000年2月~2002年2月我院肿瘤科相继有5例肿瘤患者在化疗后发生稀释性低钠血症。现报道如下。

    本组5例均为女性,年龄54~76岁;原发疾病:胃癌3例,均为晚期;肺癌2例,均为腺癌术后复发,1例骨转移,1例淋巴结转移。化疗前均常规进行血液生化及心电图检查,无特异性改变。

    3例胃癌予顺铂(DDP)100mg,5-氟尿嘧啶(5-Fu)1.0g腹腔灌注;羟喜树碱(HCPT)10mg/d静脉滴注共5天,5-Fu 500mg/d、亚叶酸钙(甲酰四氢叶酸钙)(CF)50mg/d静脉滴注,共3天。2例肺癌予诺唯本(NVB)40mg/d静脉注射共8天,DDP 40mg/d静脉滴注,共3天。化疗同时常规行水化、利尿、止吐及适当补充电解质溶液等辅助治疗。

    化疗期间,5例均出现程度不同的意识障碍,如烦躁不安、躁狂、反应迟钝、嗜睡及昏迷等。因怀疑脑转移,行脑CT和(或)MRI检查均未发现有占位性病变。进一步行血生化检查发现低钠、低渗透压,始明确意识障碍原因为稀释性低钠血症,经积极纠正电解质紊乱等治疗,1例痊愈,4例病情逐渐恶化,其中1例自动出院,3例死亡。5例化疗后血液生化检查结果见表1。

 

表1:5例恶性肿瘤化疗后血生化结果(mmol/L)
 

序号

渗透压

1

113.1

2.76

57.3

-

-

-

-

2

94.6

2.89

63.5

1.98

0.29

0.70

213.7

3

92.4

2.22

58.6

1.73

0.91

0.46

211.3

4

104.8

2.07

67.5

2.17

0.54

0.80

217.8

5

107.9

2.33

85.9

1.49

0.35

0.24

232.7

  
    讨论

    低钠血症是较为常见的水与电解质失衡。临床上常见的低钠原因有胃肠道消化液的丧失、大量出汗、肾性失钠、大剂量使用利尿剂及放腹水。但低钠血症并不说明机体一定缺钠,水过多同样也可造成低钠血症,即稀释性低钠血症。稀释性低钠血症以神经精神症状为突出表现,神经系统症状的发生率及程度大致与低血钠发生的速度、持续时间及血钠降低的程度相符,当血钠<110mmol/L时,患者可出现意识淡漠、嗜睡、躁动,重者抽搐、昏迷,严重者可致死。本组5例化疗前电解质均正常,但在化疗后1~2周内出现神经精神症状,CT和(或)MRI检查未发现脑部占位性病变,而复查血电解质,血钠明显低于正常(其中4例<110mmol/L),血浆渗透压也明显低于正常,说明意识障碍由低钠血症导致的脑组织水肿造成。

    本组5例化疗后出现稀释性低钠血症的原因可能与以下因素有关:①化疗中均使用了DDP,其中3例采取腹腔灌注,为保护肾功能不受损害,必须在DDP使用的前、中、后采用大量的液体“水化”(腹腔内灌注液体量为1500~2000ml),此有可能是稀释性低钠血症的发病基础之一。②有刺激内源性抗利尿激素ADH释放的因素,这有可能造成所谓“抗利尿激素分泌异常综合征”(ISADH)。某些恶性肿瘤本身也可出现低钠血症,但本组5例化疗前电解质检查正常,而ISADH也能被环磷酰胺、长春新碱、DDP、利尿剂等药物所诱发,故可排除恶性肿瘤本身所致的ISADH,考虑与药物诱发有关。③患者化疗中均出现了Ⅱ~Ⅲ度的消化道反应,如恶心、呕吐,胃肠道消化液的丧失和进食减少,也可造成摄钠减少和失钠增多。④本组除低钠血症外,还同时伴有不同程度的血钾、氯、钙、镁、磷降低,尤其血钾的降低,其原因除恶心、呕吐和进食减少外,还可能与低钠及低渗导致继发性醛固酮增加有关。

    因此,当肿瘤患者尤其是女性患者,在化疗后1~2周内出现意识障碍时,应当想到稀释性低钠血症的可能,除进行脑部的影像学检查外,还应及时检查电解质。虽然临床上稀释性低钠血症少见,但若诊断、治疗不及时,会导致死亡,故必须对此有所重视。

    来源:胡长路.临床误诊误治,2002,15(5):383.

 
 
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