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浅谈规范病案书写与医师维权的关系

 
时间:2013-06-08 08:05:31  来源:www.zgkw.cn

    病案是病人在诊疗过程中疾病发生、发展及转归的真实、全面的记录,是对医疗质量进行评估的主要客观和有效对象。随着社会的发展,病案已不仅仅是医务人员单方对自己日常工作的记录和既往工作的资料性回顾,而成为医疗服务质量最客观、最有说服力的证据,对医患双方均有同等的制约性和有效性。

 

    近年,医疗纠纷逐渐增多,病案便成为确定医疗质量高低、鉴定是否医疗事故和判定医疗过失纠纷或非医疗过失纠纷的主要客观依据,在医疗事故鉴定和法律诉讼、法庭调查中,是确认差错事故,鉴别技术性或责任性误诊误治的最直接、最主要、最客观的司法证据,它可以直接作为物证接受法庭的举证。

 

    在卫生部最新颁布的《病历写作规范》(2000年7月版)中,作为对医疗日常工作记录的病程记录的主要内容也由1995年6月版的7条增加到了10条。其主要修改部分如下:①原第4条第4项“重要医嘱的更改及理由”修改为“新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药,则要求有理有据”。②原第5条第2项“家属及有关人员的反映”,修改为“与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容,必要时请对方签字”。③原第3条第1项“本科各级医师对病情的分析讨论,对诊断治疗的意见”,修改为“具体记录对病史、查体的补充,对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容,不得主观揣摩推测,必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名”。④住院满1个月者必须书写阶段小结。⑤增加“危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名”1条。

 

    从修订的内容可以看出,新规范对病案书写提出了更高的要求:诊疗措施的制定更要求有据可查;各级医师都必须以对事实负责的态度参与到病历检查甚至写作中来;与病患方面有关的谈话记录也应在病历中得到体现,必要时应请对方签字备忘。

 

    由此可见,病案作为重要的医疗专业文书,不仅仅是对病程流水账的记载,它直接记录和反映了临床医护人员医疗行为的工作质量,病人病程的演进和转归,医护人员情感交流的连接,病患对医疗服务的满意程度和接受程度等,作为对病患双方的历史资料将客观存在。

 

    一份好的住院病历,要求写作者必须具备一定医学专业知识和文学修养水平,遣词造句恰如其分,应该能够科学、完整、及时、准确地反映出以下几方面的问题:完善的病史和体格检查;诊疗计划制定的依据和执行情况;病患方面对疾病演变的了解和对医疗服务项目的认可,尤其是危重病人家属对预后的认可以及对已完成的医疗质量的认同;采取诊疗措施及措施的执行情况、效果。

 

 
 
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