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关于“再次或多次入院记录”书写要求的讨论

 
时间:2016-08-17 09:53:27  来源:www.zgkw.cn

    “再次或多次入院记录”是2002年8月卫生部、国家中医药管理局印发的病历书写基本规范中新加入的入院记录书写格式。临床颇有争议。虽然内容不多,但是在适用范围和书写要求方面存在较多问题,从中也折射出制定该规定的专家不了解或脱离临床的状况。因而不管初衷如何,结果是造成临床医师思维和书写混乱。现根据我院多年来对这一书写内容的体会,结合国内部分病历书写范本中与此有关的要求进行讨论,希望能统一认识和标准,使其完善和可行。

 

    1  病历书写基本规范中“再次或多次入院记录”的说明

 

    第十九条:再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其特点有:主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。

 

    2  “再次或多次入院记录”的不同版本要求

 

    迄今未止,还没有人在国内医学杂志中对“再次或多次入院记录”的相关内容进行过讨论,但是查看国内不同版本的病历书写要求,就能发现在看法和认识上不尽相同,标准也各有差异,大致可分为以下4种情况:

 

    2.1  要求及规定与“病历书写规范”相同  吴殿源等专家书写的病历书写手册是按照“病历书写规范”原意转抄,其中明确了标题为:第×次入院记录。

 

    2.2  军队系统强调再次入院时过去史等如无特殊可从简  军队系统目前使用的仍然是1998年编写的病案书写常规,其中没有将再次或多次入院记录单独列出,但有一个“再次入院患者应按新入院患者处理”和“过去史、个人史及家族史等,如无特殊,则可从简”的说明。

 

    2.3  将再次或多次入院记录分旧病复发和新发疾病两种情况要求  高开焰、楼方岑等专家编写的病历书写规范分2种情况要求:旧病复发住院书写要求与军队系统再次入院记录相同;新发疾病再次住院书写要求按再次或多次入院记录。

 

    2.4  暂不使用再次或多次入院记录  还有一些单位在病历书写规范中没有加入再次或多次入院记录的内容。我们没有对此进行调查,是否可以理解为这些单位目前暂不使用再次或多次入院记录这一书写形式。

 

    学习卫生部和各省级单位病历书写范本的全部内容,在一个具体书写内容上不能和部级标准保持一致,出现几种不同的书写要求甚至暂不采用这一书写形式,大概只有再次或多次入院记录这一条。

 

    3  对再次或多次入院记录及有关规定的几点批评意见

 

    3.1  标题名称不够细化  病历书写基本规范是我国第一部具有法律效应的指导性病历书写文件,全国医疗系统都要按其要求书写病历。细节问题也应严谨,应该也可以做到书写格式和具体要求的细化。不要同时写出几个标题,也不要在什么或什么之间让书写人自由选择。目前多数单位用“第×次入院记录”,也有单位用“再次或多次入院记录”。能够统一的内容不要出现模棱两可的规定。

 

    3.2  如何掌握和理解“同一种疾病”  规定说明使用再次或多次入院记录有两个限定条件,即“患同一种疾病”和“住入同一医疗机构”。住入同一医疗机构容易掌握。而“同一种疾病多次住院” 在间隔时间、疾病程度、患病范围等诸多方面缺乏严谨的限定。如:患者1994曾患肺炎住院治愈,2004年再次患肺炎住院,同样是肺炎住入同一医院,两者没有前因后果的关联,按目前的病历书写要求,10年前的肺炎没有给机体造成什么影响,在既往史中都不用写,要写再次或多次入院记录吗?又如:病人2002年患支气管肺炎,2004年患大叶肺炎或传染性非典型肺炎,都是肺炎,理解为同一种疾病是对还是错?临床病症包含内容非常繁杂,很多疾病都可以笼统地分为一类,如上所述,各种肺炎都可以统称为肺炎。心绞痛、心肌梗死、心房颤动等都可以统称为冠心病。将是不是同一种疾病作为书写再次或多次入院记录的先决条件没有必要。很多单位针对同一疾病还做出更细的分类和书写要求,结果是把简单的事情复杂化,使医师难以掌握。

 

    3.3  书写要求与传统诊断学教学原则不一致  病历书写的所有要求都不能脱离传统诊断学教学的原则,更不能与之背离,再次或多次入院记录中说明:主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。照其原则书写,主诉是近期病症的时间,现病史则将时间延伸至既往历次病症。以冠心病为例,患者有10年冠心病心绞痛史,多次住同一医院治疗,2005年11月5日因心前区闷痛1小时服药不缓解急诊住院。按照上述要求,主诉可以写成:发作性心前区闷痛1小时。现病史则要从1995年开始写起。主诉和现病史在时间上不一致。同样冠心病,10年内在症状和程度等会有所不同,主诉仅写本次主要症状,现病史写10年症状还会导致主诉和现病史在症状描述上不一致。所以说,再次或多次入院记录的要求违背和脱离了传统诊断学教学的原则,造成了主诉和现病史中病症、内容和时间的不一致。

 

    3.4  医师如何掌握“对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结”  传统教学和病历书写基本规范对现病史的书写要求是:本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。以慢性气管炎的患者为例:如果有20年的病史,现病史应从20年前写起,包括什么时间、因为什么症状、在什么医院进行诊治?做什么检查?诊断什么病?用什么治疗?效果如何?出院后情况?以后历年的发病情况?有什么新的症状或体征?本次发病的详细情况等。以小结的形式写,哪一部分可以省略?是按每一年的情况进行小结?还是将前19年的情况进行小结?脱离旧有的规定,换一个新的说法,医师是否容易掌握?新的提法原则上讲是打乱了医师原有的思维模式,这样不但没有减轻医师的病历书写负担,而且等于加重了医师的负担。

 

    4  如何理解和认识再次或多次入院记录

 

    再次或多次入院记录实际上也是入院记录,是重复住院患者的入院记录。患者多次住院,既往的病史和个人资料逐次增多,医师在了解、组合、书写病历时会增加一些难度。部分患者对于追忆和叙述既往的病史和相关资料也有一定困难。医院内已存有该患者的病历档案,可以供临床医师在记录和分析病情时参考,再次或多次入院记录应该是为解决这些问题而设立。

 
 
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