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护士执行电脑医嘱的缺陷分析及对策

 
时间:2016-10-18 15:32:28  来源:www.zgkw.cn

    自2000年初我院临床科室开始应用电脑管理病案,提高了工作效率和书写质量,但也存在一些问题。我们抽检714份住院病案中的医嘱记录单,对其存在的缺陷进行分析,并提出相应对策。

 

    资料与方法

 

    资料来源于我院住院病案,从中随机抽查714份医嘱记录单,按护理技术操作常规中对医嘱记录单的质量要求进行检测,并进行统计分析。

 

    存在的缺陷

 

    1.执行时间有误:①医嘱执行与下达时间不符。即护士执行时间在医生下达时间之前,如一临时医嘱医生下达时间是13时20分,而护士执行时间为12时27分,执行时间反而比下达时间提前近1小时,这是显而易见的错误。②做药物过敏试验不到规定时间即进行治疗。如一青霉素皮肤过敏试验执行时间是9时10分,静脉滴注此药时间是9时11分。皮肤过敏试验规定观察时间为15~20分钟,试验结果阴性方可执行治疗,此例皮肤试验只1分钟后即进行治疗,虽然事实上是按规定时间观察并治疗,但法律只认可文字记录。一旦发生药物反应造成医疗纠纷,将造成举证被动。③多组临时医嘱均为同一执行时间。如一患者临时医嘱3组液体静脉输注,下达医嘱时间是9时,护士将3组液体执行时间均填写为9时20分,一旦病人发生心力衰竭或猝死,即使护士是按先后顺序进行治疗,与静脉给药无关,但记录单的记录有可能导致医疗纠纷。

 

    2.项目填写不全: ①护士执行完医嘱后不填写执行时间,这样易造成重复执行。②药物过敏试验执行后,不填写试验结果(-)、(+)标记,执行治疗无依据,一旦发生过敏反应,可被病人取证。

 

    3.执行医嘱不规范:①护士不按医嘱要求执行。如下达长期医嘱记录出入量,记录单无记载,不能给医生在诊治方面提供临床参考信息。②医嘱单项目填写错位。如药物过敏试验结果(-)、(+)标记,错填在其他医嘱栏内。③需做过敏试验的药物,医生没下达过敏试验医嘱,护士却执行了治疗,一旦发生问题,护士有推脱不掉的责任。

 

    原因分析

 

    1.忽视查对制度:使用电脑处理和执行医嘱过程中,误认为电脑的准确率比较高,而忽视了查对制度。因电脑下达医嘱后不需再转抄,减少了转抄错误的概率,所以不像转抄医嘱那样认真查对、核实,这就容易造成项目填写不全和遗漏执行医嘱等问题。

 
 
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