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非椎间盘疾病误行腰椎间盘摘除术的教训

 
时间:2016-12-02 14:48:41  来源:www.zgkw.cn

    【例1】男,50岁。进行性对称性四肢肌无力3年,以下肢为首发,活动受限,易倒,鸭步,有时伴双下肢疼痛,对症治疗未见好转。在某医院做CT及MRI检查,均提示腰4、5椎间盘突出,行髓核摘除术。术后双下肢无力渐加重,需扶拐行走,并逐渐出现双肩、双肘无力。家族中其兄有类似病史。查体:腰椎生理弯曲正常,棘突旁无压痛,直腿抬高试验阴性,四肢感觉正常,双侧三角肌、肱二头肌、肱三头肌、肩胛提肌、臀中肌、腘绳肌肌力Ⅲ级,前臂伸屈肌群、小腿肌群肌力Ⅳ级,肱二头肌、肱三头肌腱反射消失,病理反射未引出。血清丙氨酸转氨酶(ALT)32U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)68U/L,肌酸磷酸激酶1372U/L。肌电图未见自发电位,随意收缩时为低电压干扰型电位,强烈收缩时动作电位波幅减低,表现为肌源性肌萎缩,双侧尺神经及胫神经传导速度正常。取右三角肌活检见肌细胞混浊肿胀,玻璃变性,肌核增生,变大,向中央移位。病理诊断:进行性肌营养不良症。予理疗、运动锻炼、改善全身情况等综合治疗。


    【例2】男,55岁。例1的胞兄。进行性肌无力、肌萎缩6年,有时伴下肢及臀部疼痛,但能忍受,无放射痛及下肢麻木,肌无力以下肢为首发,步态不稳。5年前经某医院X线摄片及CT检查后,诊断为腰5、骶1椎间盘突出并腰椎滑脱,行腰椎间盘摘除、经椎弓根Steffee钢板内固定术。术后下肢疼痛不明显,但肌无力、肌萎缩加重,双肩也出现无力。查体:双侧臀部及大腿肌萎缩,四肢皮肤感觉正常,双侧三角肌、肱二头肌肌力Ⅲ~Ⅳ级,双臀中肌肌力Ⅱ级,臀大肌、腘绳肌肌力Ⅲ~Ⅳ级,股四头肌肌力Ⅲ级,小腿肌群肌力Ⅲ~Ⅳ级。血清ALT 34U/L,AST60U/L,肌酸磷酸激酶457U/L,肌电图提示肌源性肌萎缩。诊断:进行性肌营养不良症。
 

    【例3】男,42岁。双下肢肌无力6年,缓慢加重。3年前腰椎摄片示腰5椎体滑脱,CT示腰5、骶1椎间盘膨出,在某医院行腰椎间盘摘除、椎弓根腰骶椎Steffee钢板内固定术。术后3年下肢仍无力,右上肢亦出现上举困难。查体:摇摆步态,四肢感觉正常,右三角肌、肱三头肌、肩胛提肌肌力Ⅲ~Ⅳ级,双侧臀中肌、右臀大肌、趾长伸肌、拇长伸肌肌力Ⅳ级,左臀大肌、双侧腘绳肌、胫前肌肌力Ⅳ级,右肱三头肌腱反射消失,双膝反射消失,双侧踝反射减弱,病理反射未引出。肌电图:双下肢及右上肢肌电图均见大量失神经电位,随意收缩时运动单位时限增宽,波幅增高,见大量巨大电位及多相波,为神经源性肌萎缩表现,左尺、双侧胫、腓总神经传导速度正常。肌电图及运动速度测定提示脊髓前角细胞损害。诊断:脊髓进行性肌萎缩症。


    讨论


    本组病例均为非椎间盘疾病而误行手术治疗,不仅给病人增加痛苦,并有可能致残。分析本组误诊原因,应吸取以下教训。
 

    1.开阔诊断思路:进行性肌营养不良症多有遗传特点,表现为对称性肌体近端无力,进展缓慢,少数可有肌体胀痛不适,但无腰椎间盘突出症的放射性剧痛,亦无神经根受压所致的感觉障碍。脊髓进行性肌萎缩属下神经元病,病损部位在脊髓前角,表现为肢体无力、肌萎缩,无感觉障碍。骨科医师术前应开阔思路,遇到所谓不典型的腰椎间盘突出,除注意与增生性脊柱炎、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、腰3椎体横突综合征、梨状肌综合征等鉴别外,还应考虑到内科疾病,如脊髓、肌肉病变的可能。


    2.应重视每例病人的主诉及家族史,并认真查体。本组例1、例2均为肌营养不良的患者,属同胞兄弟,3年内分别在两家医院手术,如能尊重病人主诉,问及家族史,不致重蹈覆辙。本组3例如能认真做神经系统检查,定能发现与椎间盘脱出诊断不相符的症状和体征,不致盲目手术。


    3.盲目依赖影像学检查:CT及MRI虽具备无创、准确等优点,但再先进的仪器也不能替代医生对病史、症状、体征及其他辅助检查的综合分析。CT诊断腰椎间盘突出症的确诊 率约90%,说明误诊接近10%。本组3例均是依赖CT、MRI的诊断而误诊。有时影像学提示的病变的确存在,但不一定是导致主诉的原因,不能作为诊断疾病的唯一依据。


    来源:李厂杰.临床误诊误治,2000,13(4):306.

 
 
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