中国医院协会
退出  |  刷新
问与搜帮助中心网站地图
中国康网
误诊研究  │  医疗安全  │  误诊病例  │  药疗警笛  │  术后反思  │  医患之家
您当前的位置:首页 > 医疗安全 > 医疗安全
 

狼疮性肾炎治疗不当致双肾萎缩

 
时间:2016-07-19 14:25:45  来源:www.zgkw.cn

    女,30岁。9年前确诊为狼疮性肾炎(lupus nephrits,LN),一直服用泼尼松治疗,3年后逐步减量至5mg/d,服药期间多次复查尿常规、自身抗体、补体、红细胞沉降率等指标,结果表明无复发和活动征象,肾功能正常。1年前患者受凉后出现流涕、发热,自服感冒药物并坚持工作,1周后热退,但出现乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐,眼睑及双下肢凹陷性水肿,尿量减少。住当地医院,查尿蛋白(2+),血肌酐(Cr)475μmol/L,血红蛋白降低,自身抗体阴性,予泼尼松20mg每日1次冲击治疗,患者仅恶心、呕吐有所缓解,将泼尼松增至30mg每日1次,并加用来氟米特。预定来氟米特用法:前3天50mg/d,第4天减为20mg/d。但第4天经治医师忘记更改医嘱调整剂量,患者当晚出现恶心、呕吐、咳嗽,即停用来氟米特。10天后复查血Cr 590μmol/L,20天后Cr>900μmol/L,尿量每天约600~800ml,其间曾给予中药灌肠和红细胞生成素等对症支持治疗,患者水肿加重,遂行血液透析治疗。每周透析2~3次,尿量增至2800ml左右,Cr逐渐下降到200μmol/L左右,症状明显改善。3周后将血液透析间隔期改为9~13天,1个月后上述症状再度加重,每日尿量约1000ml,渐出现胸闷、憋气,夜间不能平卧,血压升高,缩短透析周期患者症状仍不缓解。5个月前出现大量腹水和胸腔积液,继续透析等治疗无效,转至我院。查体:右侧胸腔叩诊全部呈浊音,腹部高度膨隆,双下肢重度凹陷性水肿。每日尿量400~600ml,尿蛋白(3+)。B超示:左肾8.7cm×4.5cm大小,右肾8.9cm×5cm大小。入院诊断:LN;尿毒症;双肾萎缩。给予胸腔穿刺放液3次,每周3~4次血液透析,控制饮水并逐步降低透析后体重,继续予泼尼松(原维持剂量)口服,酌情应用抗生素。患者在连续2次血液透析后病情明显缓解,1周后复查B超示胸水、腹水明显减少。病情缓解后出院,目前仍在我院门诊血液透析,透析后体重比转入我院时减轻约15kg,无水肿,每日尿量800~1000ml,血压稳定。

    讨论

    1.治疗失误分析:患者LN诊断明确,感冒后肾功能由正常迅速恶化为肾功能衰竭,很明显,感染是导致患者急性肾功能衰竭(ARF)的诱因。此类ARF如果经过积极救治,绝大多数肾功能都能得到及时恢复,以免除透析。导致本例最终出现双肾萎缩的原因,我们认为与以下几方面治疗失误有关:①抗感染治疗不及时:及时有效的抗感染治疗对于慢性肾脏病患者避免因感染导致的ARF尤为关键,本例出现ARF主要与就诊时间过晚、未及时抗感染治疗有关。②血液透析治疗时机过晚:患者入该院时血Cr就已达到血液透析的标准,而直至1个月后才开始血液透析,此时Cr已达900μmol/L以上,肾功能进一步恶化。③来氟米特应用不当:来氟米特为近年来治疗LN的新药,其作用机制是抑制蛋白酪氨酸激酶以及嘧啶生物合成途径中的二氢乳清酸脱氢酶的活性。金晓明等将来氟米特用于治疗LN,并经重复肾活检证明病变类型由重转轻,活动性指数降低,可减缓疾病的进展。但是,来氟米特的起效时间晚,一般在用药1~2个月开始起效,3个月后明显有效。对于感染导致的ARF短期内无明显效益,周利军等报道运用来氟米特可导致一过性的肝肾功能轻度异常,故在肾功能不全时应慎用。本例应用来氟米特时已有肾功能不全,加之未改医嘱导致用药超量,很快出现不良反应,也加重了肾功能损害。④血液透析治疗方案失误:患者在该院进入透析后病情一度好转,但很快就减少透析次数,导致病情再度加重,显然与透析剂量的不足和干体重的控制不达标有关。

    2.治疗后反思:本例出现双肾萎缩除与患者就诊过晚有关外,最主要的原因是治疗失误。由此提示,对于因感染导致ARF的LN患者,应该尽早且充分透析,并采取积极、有效的相应治疗,以尽快恢复肾功能。

    来源:用华.临床误诊误治,2006,19(5):079.

 
 
  关于我们网站导航版权声明免责声明广告联系联系我们
Copyright © zgkw.cn. All Rights Reserved. 中国康网 版权所有