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老年脑病患者脱水治疗后发生多重损害一例

 
时间:2017-10-13 09:58:43  来源:www.zgkw.cn

    男,80岁。既往有皮层下白质脑病、冠心病稳定型心绞痛、慢性气管炎病史。1994年10月23日自行排便后出现左侧肢体抽搐,继而摔倒在床,意识不清,双眼向左上方凝视。单位给安定10mg肌注及对症处理后急诊入院。查心电图:TⅠ平坦、TaVL倒置。脑CT:右顶后脑软化灶,脑白质稀疏症,脑萎缩。考虑为脑病所致癫痫持续状态,给20%甘露醇200ml静滴后收入病房。继续脱水治疗,意识渐恢复,24日抽搐停止。但病人咳嗽加重,痰黏稠不易咯出,体温38℃,呼吸、心跳加快。26日再次出现抽搐和意识不清,血气分析:pH 7.52,PaCO2 4.66kPa,Pa02 6.67kPa,BE 3.5mmol/L,血钾3.21mmol/L,钠130mmol/L,氯90mmol/L,27日心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS波,ST段上抬,诊断为下壁心肌梗塞。白细胞由11.0×109/L升到28.6×109/L。给予强心、利尿、抗感染等治疗,病情无好转,11月22日出现左足背动脉搏动减弱,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ趾末节发黑,11月23日因呼吸、循环衰竭死亡。

    讨论

    该病例为老年患者,有心、脑血管及呼吸系疾病,本次住院因脑病出现癫痫发作,连续4次脱水治疗后相继出现了多重医源性损害,主要病理基础是体液的丢失,最早表现在呼吸道痰液黏稠,纤毛运动受限,咳嗽剧烈但痰不易咯出。随着肺部感染的加重,肺泡可交换面积减少,出现Ⅰ型呼吸衰竭和过度通气状态,之后又出现了低钾、低钠、低氯性碱中毒。电解质的丢失对肋间肌运动、心肌电生理均有一定影响,而碱血症使得氧解离曲线左移,血氧亲和力增加,组织缺氧加重,血液黏稠度增加,这一系列病理生理改变以及感染、发热等因素使得全身血液循环系统功能发生障碍和多发性血栓形成,因而分别在入院第3天和临终前出现了心肌梗塞和肢体干性坏疽。虽然在入院第2天出现肺部症状后临床医生及时减少了甘露醇脱水治疗的次数,但是已经发生的贯序性损害仍令医生始料不及。回顾治疗全过程,始终处于被动调整状态,尽管采取了调整抗生素、吸氧、补充电解质、减轻心脏负荷等措施,治疗最终仍是失败的。此病例有以下四点教训应记取:①高危老人脱水治疗应根据病情具体掌握,本例为控制癫痫发作,持续8小时1次静滴甘露醇欠妥;②脱水治疗的同时应每日掌握和计算出入量即体液和电解质的平衡;③低钠、低氯、低钾性碱中毒单纯补充高渗电解质不仅损伤血管也会加重心脏负荷,应酌情使用酸性药,纠正碱血症;④同样的治疗原则在不同年龄、不同身体状况的病人身上使用,应有所不同,老年人更应强调治疗的温和性和安全性。

    来源:李小平.临床误诊误治, 1996,9(1):31.

 
 
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