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病案书写问题引发的医疗纠纷100例分析

 
时间:2014-02-25 09:13:11  来源:www.zgkw.cn

    随着《医疗事故处理条例》的颁布和实施,因病案书写问题引起的医疗纠纷成为新热点,各级医院应针对医疗纠纷建立预测机制和防范程序。本文就石家庄市近几年100例因病案书写问题引发的医疗纠纷,做如下分析。

    查阅石家庄市2005~2006年14家医院100份医患纠纷病历,其中三级甲等医院、三级乙等医院各4家,二级甲等医院6家;三级甲等医院56份,三级乙等医院31份,二级甲等医院13份。经医疗事故鉴定委员会鉴定,100例均为医疗差错。

    重新阅读100份因病案书写问题引发医疗纠纷病历,分析病例资料及医疗事故鉴定书,询问当事人,并按《病历书写规范》要求进行对照、记录、汇总,分析病案书写中存在的问题,并针对发生纠纷的原因进行调查分析,归纳汇总病案书写中存在的瑕疵隐患。

    调查结果

    1.病史书写不切实际55例:病史记录不真实为引发医疗纠纷的主要原因,如问诊不认真、不详细,或同时对多名患者进行问诊,使病史记录错误。患方常以此为由控诉医方,使医方在医疗纠纷中处于不利位置。

    2.医嘱与实际用药不符43例:在医嘱单上将使用很少的药品加大用量,如酒精5000ml、注射器1000个,还有在电子医嘱中用错单位,造成药物用量成千倍增大,使医疗费用与实际用药费用不符。

    3.特护记录存在问题43例:护士与医生对重症患者意识状态的描述存在很大差异,如护士记录患者的精神状态为“呼之不应”,而医生的记录却是“意识清楚”,由于对患者病情的判断不一致,医护沟通少,使护理记录所具有的法律证据作用大打折扣。

    4.病历中时间记录错误36例:病历时间记录错误的现象非常严重,特别是电子病历,如病程记录时间早于入院时间,时间相差较大,主要是电子病历拷贝所致。患者在手术室进行手术时,而医嘱单上却显示术后医嘱已经执行。这些时间错位的问题使患者对病历的真实性产生怀疑,很容易引发医疗纠纷。

    5.体格检查不真实34例:体格检查引起的纠纷主要发生在查体时,医生未对患者进行全面的检查,使重要查体遗漏,通常在发生医疗纠纷后查看查体内容时发现。病历内容与实际病情不符,造成严重的后果,引起患者和社会的不满。

    6.护理记录与实际病情不符19例:住院期间患者请假时未写明请假日期,或请假日期与护理记录不符;特别是体温、脉搏、呼吸的记录与体温单上的记录不符,易使患者认为是伪造数据。

    7.手术和麻醉同意书涂改、漏项和缺失19例100例中12例手术麻醉同意书涂改,9例缺项后补充,2例缺失同意书,这些均是引发医疗纠纷的直接原因。

    减少病案书写差错的措施

    1.提高医务人员的法律意识  结合典型事例进行教育,对每一起纠纷认真分析,寻找包括病历缺陷在内的原因,总结经验教训,防患于未然[2]。尤其是电子病历的普及,在方便医务人员工作的同时,也使部分医务人员产生了惰性心理,使病历质量下降,因此管理者必须强调严格病案书写是防范医疗纠纷的重要环节。

    2.加强对病案书写质量的监控力度  实行三级质量监控及病案质量与评聘挂钩制度,各个科室要设立病案质量检察员,在病人出院前进行一级监督,纠正数据、文字的不符与偏差。同时,医院在录用新分配医学生及接收进修人员时,应在基础理论考核的同时进行病案书写考核,严把人员关。

    3.完善病案质量管理制度  对进修、实习医师按培训-监控-反馈-教育的程序进行管理,上岗前进行病案书写培训,合格后方允许其写病历。对病历缺陷应及时反馈,并针对普遍性问题举办讲座,开展病案书写再教育,规范病案书写。

    4.加强对医疗纠费的监管  在医疗活动中应合理检查、用药、治疗,杜绝大处方和不必要的医技检查,并将相关的规章制度有重点地向社会公布,接受社会的监督[3]。本次调查结果中出现“酒精5000ml,注射器1000个”的问题,经分析原因为医疗软件设计不合理,酒精最少计费单位是1000ml,但不能作为医疗机构多计费的理由。

    5.全面提高医护人员的素质  加强医务人员的思想教育,只有具备了强烈的事业心和责任感,全心全意为患者服务,才能减少病历缺陷。总之,医务人员必须具备极强的法律意识和自我保护意识,认真写好医疗文书,加强证据保护,减少医疗纠纷。

    来源:史长生.临床误诊误治,2008,21(3):008.

 
 
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