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高龄患者截肢术后并多器官功能衰竭诊治不力的反思

 
时间:2015-11-13 08:48:21  来源:www.zgkw.cn

    男,83岁。因左足趾坏疽半年,红肿、溢脓4天收入骨科。家属代诉病史:患者有糖尿病30余年,曾数次住院治疗,血糖控制在7~10mmol/l,每日皮下注射低精蛋白胰岛素早、晚各12U;20年前行肾结石手术治疗;有高血压病史3年,服用尼群地平等药物,血压控制平稳;2年前因右足坏疽于我院骨科行右小腿上段截肢术,残端愈合良好。近半年患者左侧足趾及足背皮肤红肿,逐渐加重,近日溢脓、趾骨外露,疼痛难忍,伴发热。2个月前门诊查血肌酐200.0μmol/L。查体:体温36.2℃,脉搏76/min,呼吸17/min,血压120/60mmHg。精神不振,心肺听诊及腹部触诊未见明显异常。右小腿胫骨上段截肢术后,远端缺如。左下肢严重萎缩,髋、膝、踝关节屈曲受限,呈屈曲畸形,左足背红肿,皮温不高,皮肤呈暗灰色,左拇趾发黑、坏死、溢脓,趾骨外露,浅感觉减退;双手麻木,感觉减退。医技检查:血白细胞17.2×109/L,中性粒细胞0.912,血红蛋白83g/L;尿素22.97mmol/l,肌酐414.2μmol/L,尿酸642μmol/L;血钾4.17mmol/l,血钠131mmol/l,二氧化碳结合力10mmol/l,血糖7.41mmol/l,总蛋白58.7g/L,白蛋白30.4g/L;纤维蛋白原(FIB)6.26g/L;尿蛋白(+),红细胞(2+)。心电图正常。心脏彩超检查示主动脉瓣反流。左下肢彩超检查示:左下肢动脉硬化,股浅动脉局部狭窄,小腿内动脉大部分闭塞。入院诊断:左下肢坏疽并感染,2型糖尿病并肾病,肾功能不全,代谢性酸中毒,高血压病,主动脉瓣反流。予抗感染、降压、控制血糖、纠正酸中毒等对症治疗,拟行截肢术。

    于入院后第3天在全麻下行左小腿截肢术,手术顺利。术毕患者意识未清醒,出现呼吸困难,无尿,脉搏92/min,血压120/80mmHg,脉搏血氧饱和度(SpO2)59%。摄X线胸片示:右肺野片絮状密度增高影,密度不均;左肺野大片状密实影,密度均匀;膈面光滑。双肺听诊布满湿啰音。急查血尿素24.72mmol/l,肌酐553.5μmol/L,血钠136mmol/l,血钾5.07mmol/l,二氧化碳结合力16mmol/l,FIB 7.25g/L。补充诊断:急性呼吸衰竭,肾衰竭、肺栓塞?转入内科治疗,给予持续呼吸机辅助呼吸,抗感染、大剂量利尿剂、抗血栓形成、降压、营养、控制血糖等治疗,患者仍无尿,出现肺水肿、阵发性室上性心动过速。术后第2天24小时尿量为350ml,尿素28.7mmol/l,肌酐620.4μmol/L。考虑患者高龄,以往有糖尿病肾病、高血压病,此次因左下肢坏疽行截肢术,病情变化符合多器官功能衰竭(MODS)诊断标准。请上级医院会诊,建议继续呼吸机辅助呼吸,床旁血液透析。因我院无血液透析条件,转院存在一定危险,暂予呋塞米100mg、氨茶碱0.25g、酚妥拉明20mg缓慢静脉滴注。经积极抢救治疗,患者24小时尿量1300~1680ml,但肾功能和呼吸功能无改善,渐出现意识障碍,于住院第9天抢救无效死亡。

    讨论

    1.对手术的风险估计不足:本例83岁高龄,有糖尿病病史30余年,糖尿病各种并发症皆存在,特别是肾脏损害已为慢性肾功能不全的氮质血症期的高限。且入院后肾功能急剧衰竭,2个月前肌酐200.0μmol/L,入院3天内肌酐由414.2μmol/L上升到553.5μmol/L。糖尿病足感染、手术应激、血液高凝状态均可使原有的慢性肾衰竭急剧加重。还有肠内营养液本为严重肝、肾功能不全者禁忌使用,本例应用肠内营养液无疑也加重了肾脏负担,最后导致急性肾衰竭。

    2.术后对机体高凝状态处理欠妥:患者入院后查FIB 6.26g/L,术后升至7.25g/L。给予低分子肝素钙5000U,共用7次即停用,且术后未再检测凝血功能。患者有糖尿病,高凝状态已存在,加上术中输注红细胞4个单位,肾衰竭后又予利尿治疗,诸多因素均加重了患者的高黏血症,这是导致肺栓塞的主要原因。

    3.术后对血糖控制和检测不当:患者术前每日应用低精蛋白胰岛素24U,血糖控制尚可。但由于术后感染、手术应激及MODS等因素,导致胰岛素抵抗,本应增加胰岛素用量,每2小时监测1次血糖,及时调整胰岛素用量,使血糖控制在7~10mmol/l,但我们对患者血糖未能及时监测,未调整胰岛素剂量,使血糖控制不佳。术后第5天应用肠内营养液后,血糖突然升高,因我们未曾应用过肠内营养液,对其成分不了解,后通过详细了解方知其内含有的糖、蛋白质、脂肪,调整了胰岛素用量后,血糖才得以控制。

 
 
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