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应用甘露醇谨防医源性低颅压综合征

 
时间:2013-10-08 09:37:57  来源:www.zgkw.cn

    低颅压综合征是指颅内压低于70mmH2O时引起的临床综合征。2002年3月~2005年3月我院共收治12例,均有一定医源性因素。现分析原因并提出预防措施。

    12例中,男9例,女3例;年龄:3岁1例,4~7岁5例,7~13岁6例。原发病:病毒性脑炎8例,支气管肺炎2例,周期性呕吐、上呼吸道感染各1例。12例均有使用甘露醇史,剂量1.0g/kg,每日2~6次,疗程2~9天,平均7天。

    12例均有发作性或体位性头痛、头晕,伴恶心、呕吐8例,脑膜刺激征阳性7例,意识障碍、发热各1例,病理征阳性3例。应用甘露醇治疗后,症状一度好转,又逐渐加重。

    脑脊液检查:细胞数增高、蛋白增高各1例,糖及氯化物均正常。压力:测不出2例(空针吸不出),44~49mmH2O 3例,50~59mmH2O 4例,60~69mmH2O 3例。血电解质及生化均在正常范围。心肌酶异常1例。头颅CT检查示:低密度病灶4例;脑电图检查有异常改变2例;X线胸片报告:支气管肺炎2例。

    12例经上述检查及查体,并根据用药史和腰椎穿刺(腰穿)检查结果,确诊为医源性低颅压综合征。确诊后及时停用甘露醇,调整液体入量及性质,加强支持及对症处理,症状迅速缓解,复查脑脊液压力恢复正常,均痊愈出院。

    【例1】女,13岁。因频繁呕吐伴头痛、头晕、少尿3天入院。既往有类似呕吐史2次。查体:体温36.8℃,血压130/80mmHg。意识清,语言流利,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇干燥,咽部扁桃体无充血,颈抵抗阳性。心肺及腹部未见异常。布鲁津斯基征阳性,凯尔尼格征阴性。腰穿脑脊液压力78mmH2O,常规、生化检查正常。血电解质正常。诊断为病毒性脑膜炎,给予抗感染、降颅压治疗,甘露醇1g·kg-1·6h-1静脉滴注。2天后患儿诉头痛加重,呈发作性,不能坐立,呕吐不止,呈非喷射性,呕吐物为胃内容物,脑膜刺激征阳性。再次腰穿,脑脊液不易流出,压力无法测量。修正诊断:低颅压综合征。立即停甘露醇,给予补液治疗,3天后症状、体征消失,住院7天痊愈出院。出院诊断:①周期性呕吐;②低颅压综合征。

    【例2】男,6岁。因支气管肺炎在当地医院住院期间出现头痛、呕吐。脑脊液检查:压力59mmH2O,细胞数4.0×106/L,蛋白(+),糖及氯化物正常。考虑病毒性脑膜炎,给予甘露醇1g·kg-1·6h-1静脉滴注,但头痛、头晕、恶心症状逐日加重,呈发作性,卧轻坐重现象明显,转入我院。查体:体温36.9℃。意识清,颈抵抗阳性。心肺无异常,肌张力正常,布鲁津斯基征、凯尔尼格征阳性。腰穿脑脊液抽不出,压力无法测量。诊断为低颅压综合征,立即停用甘露醇,给予补液,次日症状明显缓解,继续治疗4天,痊愈出院。

    讨论

    1.发病原因及临床特点:低颅压综合征在临床时有发生,可由不同病因引起,如休克、中毒、脱水、腰穿、脑室引流过度、颅脑外伤或原因不明的原发性低颅压综合征。各种病因中以医源性因素占主要地位,与临床医生掌握运用脱水剂的指征、剂量及疗程不当有直接关系。临床症状呈发作性或体位性头痛、头晕、恶心、呕吐,平卧时症状减轻或缓解,坐位或站位时可突发加重甚至晕厥,婴幼儿则表现为直立抱起时哭闹、面色苍白,平卧后安静。头痛部位主要在项部,其程度与脑脊液压力不成正比,一般在24小时或数天缓解,少数可出现脉搏减慢、血压升高、意识障碍,脑膜刺激征阳性,部分出现畏光、尿量改变及发热。脑脊液常规及生化检查一般正常,有时可有轻度的白细胞或红细胞和蛋白增高。

    低颅压时出现上述症状的机制:①颅内压降低牵动颅内尤其是颅底部的静脉窦、静脉及脑膜等组织,导致颅内静脉窦及静脉扩张,引起头痛。②颅内压下降,脑脊液的“水垫作用”减弱,坐立位时脑组织因重量下沉使脑底部血管、神经压于颅底骨上,以致这些痛觉敏感结构受到刺激,平卧或头低足高位时,上述影响被消除,故头痛很快缓解。

    2.预防措施:①严格掌握脱水剂应用指征、剂量及疗程:目前临床倾向于应用小剂量甘露醇(0.25~0.5g/kg),可取得与1.0g/kg相同的降颅压效果,且不易导致颅压过低,疗程一般2~7天。在应用脱水剂治疗中,如发生与体位有关的顽固性头痛、呕吐,或颅高压症状缓解或消失后又出现或加重,应想到低颅压综合征的可能,及时测脑脊液压力,避免误诊为脑水肿而盲目加大脱水剂的剂量或延长疗程,加重病情。发生低颅压综合征后应及时补液,同时注意维持水电解质平衡。②采取合理的腰穿方法:腰穿时宜选用细针,穿刺针头斜面应与纵行的硬脊膜纤维方向平行,尽量少放脑脊液。穿刺后去枕平卧至少6小时,抬高床脚,适量饮水,必要时补液,以减少低颅压综合征发生的可能。

      来源:孙彦芳.临床误诊误治,2005,18(10):747.

 
 
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