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心肺复苏术致反常呼吸运动一例的教训

 
时间:2010-12-06 09:54:54  来源:www.zgkw.cn

    男,65岁。因口服有机磷农药50ml半小时,面色苍白,大汗,流涎就诊。查体:体温35℃,脉搏35/min,呼吸10/min,血压90/60mmHg。急性病容,昏迷状态,双侧瞳孔针尖大小,面部及胸部肌肉震颤,听诊心率35/min,律齐,心音低钝,双肺闻及大中湿性啰音。根据病史及临床表现诊断为重度有机磷中毒。立即予鼻导管吸氧,静脉推注阿托品20mg,氯解磷定0.5g,尼可刹米0.75g,同时插胃管洗胃,患者呼吸、心跳突然停止,面色及口唇发绀,即行徒手胸外心脏按压,并予气管插管行人工辅助呼吸,同时予肾上腺素4mg静脉推注,5分钟后患者心跳恢复,心率维持在110~120/min之间,此时患者呼吸仍未恢复,查血清胆碱酯酶856U/L(正常参考值5300~12900U/L),血氧饱和度86%(正常参考值95%~98%)。停止按压心脏,发现患者左侧胸部轻度塌陷,予人工通气、补液,及氯解磷定和阿托品、利尿排毒、纠正脑水肿等药物治疗,并成功从鼻部插十二指肠引流管洗胃。外科会诊摄胸部正位X线片示:左侧5~10肋骨中段相当于腋中线位置可见横行骨折线,无明显错位,膈肌圆滑,双肺无异常,纵隔稍向右移位。诊断:左胸部多根肋骨骨折。予胸壁外固定术。抢救12小时后患者自主呼吸恢复,但表现为间歇性反常呼吸运动,呼吸40~50/min,面部及四肢末梢发绀缓解不明显,查血氧饱和度90%。48小时后予气管切开行人工通气,12小时后死于呼吸、循环衰竭。

    讨论

    1.致反常呼吸运动的原因:本例因重度有机磷中毒致心跳、呼吸停止,经心肺复苏术使心跳恢复,又从鼻部插管洗胃成功,人工通气12小时后自主呼吸恢复,但呈间歇性反常呼吸运动,最终死于呼吸、循环衰竭。究其原因,固然与重度有机磷中毒导致呼吸肌麻痹和中枢性呼吸衰竭死亡有关,但主要原因为徒手胸外心脏按压技术不规范致左胸部多根肋骨骨折、左胸部塌陷。因左侧多根肋骨骨折后,局部胸壁尤其是前侧胸壁因失去肋骨的支撑,出现反常呼吸运动,即吸气时胸壁软化区的胸壁内陷,而不随其余胸廓向外扩展,呼气时胸壁软化区向外膨出。由于呼吸时两侧胸膜腔内压力不平衡,使纵隔左右摆动,造成体内缺氧和二氧化碳潴留,并影响静脉血流,加重呼吸和循环衰竭。本例系老年患者,由于老年人胸廓弹性差,骨质疏松,如按压用力不当易致严重并发症,更容易发生骨折。

    2.心肺复苏术注意事项:从本例的救治过程中我们得到如下教训:在抢救心跳、呼吸骤停患者的过程中,负责胸外心脏按压的医务人员要镇定,施行操作时按压动作要规范。规范的按压程序应为:抢救者位于患者右侧,一手与患者胸骨长轴方向平行并置于其胸骨下半部,另一只手掌重叠其上,双肘关节伸直,自背肩部直接向前臂、掌跟垂直加压,使胸骨下端下陷3~5cm。为减少并发症发生,按压时需注意以下3点:①按压部位不宜过高或过低,也不可左右偏离,切勿按压胸骨下剑突处;②在按压间歇期,操作者仍宜将手掌置于患者胸骨下半部,以免移位;③按压需均匀、有节奏地进行,切忌突然急促加力。

      来源:李播.临床误诊误治, 2008,21(4):064.

 
 
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