中国医院协会
退出  |  刷新
问与搜帮助中心网站地图
中国康网
误诊研究  │  医疗安全  │  误诊病例  │  药疗警笛  │  术后反思  │  医患之家
您当前的位置:首页 > 医疗安全 > 误诊研究
 

心肺复苏的误区探讨

 
时间:2017-03-07 09:02:52  来源:www.zgkw.cn

    心脏骤停(cardiac arrest,CA)是一类直接威胁人们生命健康的急症,我国每年有近50万人发生猝死,且随着心脑血管疾病的逐年攀升,心脏骤停已成为世界性难题而备受关注。心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation,CPR)作为抢救心脏骤停的有效方法,经过50余年的探索实践,院内CPR的自主循环恢复(restoration of spontaneous circulation,ROSC)率虽有提高,但患者生存出院率却很不理想。因此,临床在发掘完善新方法的同时,亦应不断总结经验教训,找出CPR进程中的误区,进而踏上准确把握CPR的征途。

 

    一、CPR程序“刻板化”
 
    CPR程序“刻板化”是指一种不顾主客观实际需求而一成不变地沿用既定的CPR抢救程序的误区。2010版CPR指南将CPR程序由ABC(A开放气道-B人工通气-C胸外按压)更改为CAB程序(C胸外按压-A开放气道-B人工通气),改变了自20世纪60年代国际标准CPR指南建立以来一直沿用的ABC抢救程序,允许将C前置摆在首位,即CAB程序,冲破了传统ABC程序的局限性,是对CPR再认识上的一次飞跃。然而每次CPR的实施都有不同特点,拘于任何一种固定的抢救程序都会使一部分病例失去CPR成功的机会,因此其问题不在于程序本身,而在于我们对程序适应范围的认知。CPR的抢救程序可以是ABC、CAB甚至是ACB等多种模式,可根据救助对象的状况、救助员的能力、救助环境的设施等特殊性,审慎地组合CPR程序。比如成人死亡多以心脏停搏和心室颤动(ventricular fibrillation,VF)等原发性心脏骤停为主;儿童则以窒息引起继发性心脏骤停为主。前者心脏骤停时体内动脉血氧含量丰富,故可先行胸外按压(CAB程序);后者心脏骤停时体内动脉血氧含量严重下降,不足以维持机体的氧需求,故应先开放气道行人工呼吸(ABC程序),以帮助提高患者动脉血氧含量。总之,临床CPR中要冲破既定CPR程序的禁锢,坚持实事求是组合CPR程序的原则,才能辩证准确地把握CPR抢救程序,真正做到以变应变,变有序为有用。
 
    二、CPR通气“死腔化”
 
    CPR通气“死腔化”是指一种人工循环中止后再进行通气,导致通气与血流相脱节的呼吸支持的误区。无论是2000版CPR指南中提到的2次人工呼吸后再进行15次胸外按压,还是2010版CPR指南中提到的先进行30次胸外按压后再予2次通气,都是在按压的间歇期予以通气支持,人工呼吸和胸外按压被独立开来,在行人工呼吸时,因为没有胸外按压建立人工循环,所以只有少量甚至没有肺血流,VA/Q比值增大,肺内气体不能充分被氧合;而在行胸外按压时,只有有限的甚至没有肺通气,VA/Q比值下降,VA/Q比例失调,近乎呈现一种“死腔化”通气状态,血液内的气体得不到有效更新,不能有效地缓解机体缺氧和二氧化碳潴留,不能较好地实现人工呼吸支持。为此,王立祥和郑静晨[4]提出腹部提压CPR法,此法一方面通过增加腹主动脉的阻力,使冠状动脉(冠脉)灌注压升高,即增加心脏的血氧供给,并促进下腔静脉血液回流,维持有效人工循环;另一方面可使膈肌上下移动,使胸腔压力发生变化,膈肌下移时胸腔负压增大,利于空气进入肺部,膈肌上移时则利于肺部气体排出,充分发挥肺泵作用,从而使VA/Q比值更加合理化,实现有效肺换气,提高动脉血氧含量。腹部提压CPR法使肺泵与心泵相结合,真正实现人工循环和呼吸支持一体化CPR。
 
    三、CPR按压“形式化”
 
    CPR按压“形式化”是指一种忽略了胸外按压的效果而过分强调胸外按压实施的误区。临床上心脏骤停的抢救以徒手胸外按压为主,临床实践证明,随心脏骤停时间延长(>15min),心脏顺应性明显减低;同时,胸外按压要求施救者的操作达到足够的按压力度和按压幅度(成人胸骨按压至少 5cm),有可能使得其中约1/3的被救者发生肋骨骨折。上述情况发生后,胸外按压中的“心泵”和“肺泵”机制均被极大地削弱,不再具有推动血液循环的作用,心排血量明显减少,CPR成功率严重减低。然而在实际的临床复苏中,医务工作者本身的义务、责任以及患者家属难以抗拒的诉求,均驱使人们继续实施本以无效的CPR。此时应另辟蹊径,寻求其他有效的抢救方法,可以利用前文提到的腹部提压,或采用主动加压-减压CPR的方法,即利用吸盘吸附于胸廓进行提拉与按压(胸外提压)交替的CPR方法。胸外提压法在主动扩张胸廓的同时,充分发挥“心泵”与“肺泵”作用,故对于心脏骤停时间较长的患者,常规徒手胸外按压复苏效果不明显时,可采用胸外提压CPR方法。
 
    四、CPR开胸“概念化”
 
    CPR开胸“概念化”是指一种将开胸心脏挤压理论标准与实际运用并不相符的误区。早在1972年就有关于开胸心脏按摩的描述,研究认为当胸外按压20min无效时,可采用开胸进行直接的心脏按压这一复苏方法,当接诊胸腹部穿透伤并发心脏骤停、肺栓塞、心包填塞、胸廓畸形等情况的患者,行常规体外CPR时均应尽快行开胸手术,实施直接心脏按压。研究也指出积极行开胸CPR有益于提高复苏成功率,但临床实践中,开胸CPR受到现场条件、人员技术、设备需求等众多因素的制约,除非术中发生心脏骤停,否则鲜有行开胸CPR的临床报道。此外,开胸CPR的复苏成功率约为50%,而其创伤程度巨大、术后护理难度高,患者及其家属较难接受,开胸CPR前景未卜。笔者提出的利用腹部手术开放的切口,经膈肌下抬挤心脏,迅速建立有效的血液循环进行CPR的方法能够弥补上述传统CPR方法的不足,经临床及动物实验证明,经膈肌下抬挤心脏CPR方法能够提高患者的抢救成功率,不失为一种因地制宜、因人而异的个体化CPR方法。
 
 
  关于我们网站导航版权声明免责声明广告联系联系我们
Copyright © zgkw.cn. All Rights Reserved. 中国康网 版权所有