中国医院协会
退出  |  刷新
问与搜帮助中心网站地图
中国康网
误诊研究  │  医疗安全  │  误诊病例  │  药疗警笛  │  术后反思  │  医患之家
您当前的位置:首页 > 医疗安全 > 误诊研究
 

传染性单核细胞增多症一例误诊分析

 
时间:2016-12-06 10:01:19  来源:www.zgkw.cn

    一、病例资料

 

    男,6岁。因反复发热10d,双耳垂后疼痛性包块3d入院。10d前无明显诱因出现发热,体温最高达 39℃,伴咽痛,无咳嗽、流涕等不适。在当地医院诊断为急性扁桃体炎,予头孢类抗生素静脉滴注2d后,热退,但体温平稳2d后再次出现发热,并伴有双耳垂后肿痛,家长发现患儿双耳垂后各有一包块,以右侧明显,呈进行性增大,到儿童医院就诊,诊断为流行性腮腺炎,随即转至传染病医院,查血白细胞7.98×109/L,中性粒细胞0.42,淋巴细胞0.54;丙氨酸转氨酶12U/L,天冬氨酸转氨酶27U/L,血淀粉酶28U/L,尿淀粉酶159U/L。耳后包块行彩超检查示炎性包块,局部可见增大淋巴结。因患儿血淀粉酶正常且无明显流行病史,不支持流行性腮腺炎的诊断,故又转至我院住院治疗。查体:体温 37.8℃,脉搏105/min,呼吸24/min,体重 19kg。意识清楚,精神欠佳,呼吸平稳,面色正常,全身皮肤无黄染,无皮疹及淤斑、淤点。右耳后可触及约 4cm× 3cm大小的包块,左侧可触及约 2cm× 2cm大小的包块,边界均不清,质稍软,有触痛,其他部位浅表淋巴结未见明显增大。头颅无畸形,口唇红而干燥,鼻腔内较多分泌物,鼻塞明显,咽充血,双侧扁桃体Ⅲ度肿大,可见黄色脓性分泌物,颈软无抵抗。双肺呼吸音稍粗,未闻及干湿性啰音,心律齐,未闻及病理性杂音。腹平软,未触及包块,无压痛及反跳痛。生理反射存在,病理反射未引出。入院初步诊断:急性化脓性扁桃体炎,急性淋巴结炎。因患儿有青霉素过敏史,故予头孢呋欣钠抗感染及补液、退热等对症处理,仍反复发热,体温最高达 39.8℃。请传染科及五官科会诊,除外结核和肿瘤,均诊断为急性化脓性扁桃体炎并耳后淋巴结炎,建议予阿奇霉素+三代头孢+甲硝唑(灭滴灵)联合抗感染治疗,3d后仍高热,耳垂后包块也无回缩迹象。复查血白细胞11.60×109/L,中性粒细胞0.40,淋巴细胞0.16,单核细胞0.40;红细胞沉降率 37mm/h;乳酸脱氢酶378.1U/L,α-羟丁酸脱氢酶218.1U/L;C反应蛋白55.2mg/L。患儿单核细胞比例明显增多,考虑传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis,IM)可能,抽血完善EB病毒(EBV)、呼吸道四项(流行性感冒病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、肺炎支原体)及致畸五项(风疹病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、B19微小病毒及弓形体)等检测,示肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、结核抗体、呼吸道合胞病毒抗体、柯萨奇病毒抗体均阴性,EBV抗体弱阳性。确定诊断为EBV感染引起的IM,立即更换药物为更昔洛韦5mg/kg,每日2次静脉滴注,同时予果糖二磷酸钠、大剂量维生素C营养心肌治疗,2d后热退,局部增大淋巴结明显回缩,精神、饮食恢复正常,痊愈出院。

 

    二、讨论

 

    IM是由EBV引起的单核吞噬细胞系统急性增生性传染病,其特征为不规则发热、咽峡炎、全身淋巴结增大和典型的外周血单核细胞和异型淋巴细胞显著增多。目前我国儿科临床应用的IM诊断标准如下:①有发热、咽峡炎、颈淋巴结增大、肝大及脾大等临床症状中的3项;②具备原发性EBV感染的血清学证据中的任一项,包括:抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG抗体阳性,且抗EBV-NA-IgG阴性抗体;抗EBV-CA-IgM抗体阴性,但抗EBV-CA-IgG抗体阳性,且为低亲和力抗体。若同时满足EBV感染的血清学证据中的2项,即可诊断为IM。IM是一种良性自限性疾病,绝大多数预后良好,但也可累及全身各系统,包括中枢神经系统、血液系统、泌尿系统、呼吸系统、循环系统以及皮肤、关节、肌肉等,亦有关于IM合并骨髓抑制、病毒相关性噬血性组织细胞增生症及川崎病的报道[8]。目前治疗主要以抗病毒及对症处理为主。本例以发热伴颈后包块起病,因临床表现不典型,医生思维又比较局限,对各种发热性疾病的鉴别亦不熟悉,曾一度误诊为流行性腮腺炎、急性扁桃体炎并淋巴结炎,后经外周血涂片检查提示单核细胞异常增多,为本病的进一步诊断提供了重要线索,结合EBV抗体检测阳性,最终明确诊断为IM。提示对不明原因发热伴颈部包块,尤其多次查血白细胞总数不高者,应考虑IM可能,早期行血涂片找异型淋巴细胞可为本病确诊提供依据。

 

   

     来源:高静.临床误诊误治,2012,25(4):009.

 
 
  关于我们网站导航版权声明免责声明广告联系联系我们
Copyright © zgkw.cn. All Rights Reserved. 中国康网 版权所有