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关于临床中的哲学

 
时间:2013-06-26 08:02:01  来源:www.zgkw.cn

    目前,无论是设备、检查手段和总体医疗质量,都较以往有了很大的进步,但是医患关系却没有以往和谐,医患矛盾凸显,值得医务人员深入思考。针对临床面临的现实问题应从事物的本质入手,在哲学和思维认识方面提高能力,就临床医生而言,笔者认为,至少要处理好以下几种关系。

 

    1  医学与社会的关系

 

    医学是保障人类健康、促进社会进步的事业,而随着社会的进步,医学也必须随之进步,研究解决面临的新问题,才能相互适应。医学是为人服务的,而人突出的特点是其社会性,人是具有复杂思维和心理活动及不同社会地位的动物。因此,临床不能仅满足于掌握医学知识和应用先进的设备,还要有丰富的社会学知识,因为许多疾病的发生、发展及疾病的诊断、治疗都与社会因素有关。“知道患者是什么样的人,与知道他患了什么病相比更有价值。”这是西方医学先祖希波格拉底的感悟。我国的《黄帝内经》中也有两个篇章与这位西方人有同样的认识。《疏五过论》和《徽四失论》中说:医生看病前要先了解病人的社会地位、经济状况、社会活动,然后才是诊断、治疗,阴阳表里及用药放在最后。不了解社会地位变迁为一错,不问饮食起居、心中苦乐就开药为二错,不根据社会地位和上述变化来诊断是三错,不问贵贱、是否有政治上失意、经济上的亏损是四错,这些看似与医学无关,实际关系密切。目前许多医疗风险起因并非在医学本身,而在于对上述问题的把握,在于医患间缺少应有的沟通。

 

    2  医理与法理的关系

 

    近几年,医生经常因医疗纠纷而成为被告,这在历史上是少有的。有时凭着医生的职业良心自以为是为患者着想,结果反成了被告,心中自感委屈,而不得其解,分析原因主要是没有处理好医理与法理的关系,或者仅关注医理而忽略了法理。长期以来,医学形成了自己的特殊伦理观念,这与医学自身特有的职业特点及其性质相一致。在历史上患者找医生看病,医生有权选择自认为对患者有利又符合医学伦理原则的治疗方案和手段,久而久之形成了医生家长式的思维方式。但今天已进入法制时代,一是患者维护自己权益的意识增强,对医生不信任感增加;二是医学信息的普及,患者自认为也有一定医学知识,就会用自己的认识来对待疾病,做出选择。因此,医生就必须修正自己原有的伦理观念和思维方式,以适应并满足患者的心理需要,否则就会出现矛盾。如患者在行下腹部手术时,医生发现阑尾有轻度的炎症,顺手把阑尾切除,医生认为这是防患于未然,可避免日后急性炎症时受二次手术之苦。从医学的角度讲,这是正确的,对患者有利,医生也只是举手之劳。但患者认为是自己的器官、组织,必须经他同意方可处理,从法理上讲,医生违犯了患者的知情同意权和选择权,就会涉及法律问题,所以在法制条件下,医生既要遵循医理,又要按照法理办事,才能减少麻烦。

 

    3  询问与审验的关系

 

    询问是医生诊断疾病的重要步骤,也是一个重要的认识环节。患者就诊后,医生首先要询问病史,无论设备多么先进,这个最原始的步骤和方法都不能省略。国外有现代化条件的医院仍然是这样,否则疾病就难以及时确诊,患者也不满意。有经验的医生通过询问病史可以使50%的疾病基本获得诊断,临床上约70%被误诊或未及时确诊的患者是由于问诊不细或重要病史被隐瞒导致的,足见询问的重要性。另外,问诊是医患之间的交流过程,通过交流能融洽关系,促进相互信任,并会更深入地了解疾病的本质。近年来由于检查设备的现代化,许多医生把问诊省略了、简单化了。有文献报道,目前某些医务人员认为问诊可有可无,每19秒就要打断一次患者的诉说,只信设备而忽略问诊,与患者的心灵交流也少了,所以医患间的不信任感增加了。

 

    虽然问诊十分重要,但是只有问还不够,还需要在问的基础上增加审验,也就是对患者提供的病史要审查验正其真伪。我国古代政治家韩非子说要判断一个人的言论是否正确,主要用审验的方法,“偶参伍之验,以责陈言之实”,审就是审视和观察、验证,只有经过验证后才能信以为真。这是因为人各有其不同的心理需求,看病时也会受其心理因素和特殊目的的影响,所以只问不审,其结果难免误差。据文献报道,临床上急性腹痛的患者,因对患者提供的病史、体征只听其诉说而审验和观察的不明确,最后导致误诊者占57.8%[1],可见对病人的诉说既要问,又要审验其真伪,这是因为人是一个富有情感、心理复杂的动物,同时又受社会因素的干扰及个体差异的影响,同样一件事,会受各种复杂心理的支配,特别是在当今多元的社会更是如此。如某单身女性患者,自述晨起后即感下腹痛、恶心伴呕吐,后上述症状持续加重,自述未婚,近来月经正常,否认有性生活史,故接诊医生不再考虑妇科疾病。数小时后病情加重,因内出血出现休克,请专家会诊,即疑诊宫外孕,经妇科检查证实。但因确诊过晚,抢救无效死亡,最后患者家属以确诊不及时提出诉讼,而该患者未及时确诊的主要原因是接诊医生过分相信患者提供的不真实病史。

 

    4  设备与体检的关系

 

    现有诊断设备较过去有了很大进步,许多以往无法确诊的疾病可以很快的确诊。但是设备也并非万能,也有其固有的局限性,因任何先进的设备也是由人来操作的,其提供的多数信息是疾病本质的间接信息,因此无论多么先进的设备,也无法取代原有的临床体检。传统体格检查是无数人经验的结晶,是各种疾病临床表现规律的集中体现。分析目前医患间不信任的原因,其中重要的一条就是依赖先进的设备而忽视临床体检。正如吴阶平院士所说:“先进的检查设备在提高诊断符合率的同时又带来一些新的误诊因素。”

 

    有一50岁男性患者,因上腹胀痛不适就诊,在不足3个月时间内,分别接受了X线、B超、纤维肠镜、胃镜、腹部CT等检查,最后自己发现上腹部有包块,告诉医生做了体检,方发现颈部锁骨上有肿大淋巴结,最后确诊为胃癌。许多患者对做遍了所有检查,疾病未确诊而深恶痛绝,怨恨在心,社会非议甚多,这必须引起医生的重视。在现代条件下,既要学会用先进设备,又不能完全依赖和迷信设备;对设备检查结果既要相信,又要分析不盲从,要做设备的主人不做其奴隶。

 

    5  局部与全身的关系

 

    现阶段,临床分科越来越细且有继续细分的趋势。临床分科细的目的是为了使医生集中精力,更深入的研究专科疾病,但分科把本来是功能相互协调统一的整体人为的分割成了界线分明、老死不相往来的专科,医生长时间把注意力集中于局部专科的疾病,容易形成过分重视局部而忽略整体的思维方式。久而久之,专科疾病的研究并未达到人们所期望的效果,因为全身疾病可以仅在局部出现症状,而专科疾病又可以出现专科之外的全身性表现。所以专科医生决不是局部医生,一个功能完整、系统的整体也是无法人为分割的,专科医生须以全身整体为基础进行判断。

 
 
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