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小儿结核性脑膜炎28例误诊分析

 
时间:2014-12-02 10:28:51  来源:www.zgkw.cn

    小儿结核性脑膜炎(结脑)由于起病症状常不典型,在早期易误诊或漏诊,我院自1990年1月至1993年3月共收治小儿结脑110例,误诊28例,误诊率25.45%,报告如下。

 

    临床资料

 

    一、一般资料  本组中男18例,女10例,年龄8个月~14岁,其中8个月~3岁15例,4~7岁7例,8~14岁6例。有结核病接触史者10例,未行卡介苗(BCG)接种者26例。误诊时间3天~3个月。

 

    二、误诊疾病  误诊为病毒性脑炎(病脑)7例,化脓性脑膜炎(化脑)5例,流行性乙型脑炎(乙脑)4例,急性胃肠炎4例,上呼吸道感染并高热惊厥3例,低钙抽搐3例,伤寒、支气管肺炎各1例。

 

    误诊分析

 

    一、因脑脊液改变不典型误诊为病脑7例,占误诊的25%。

 

    【例1】  女,1岁。因不规则发热10天,伴间断抽搐4天入院,否认有结核病接触史,无BCG接种史。查体:体温38.2℃,嗜睡,颈稍抵抗,心、肺、腹未见异常,克氏征(+),布氏征(+),胸部X线片未见异常。脑脊液稍混,压力正常,白细胞0.55×109/L,中性粒细胞0.65,淋巴细胞0.35,糖2.68mmol/L,蛋白定量1g/L,氯化物110mmol/L,薄膜涂片无抗酸杆菌。初诊为病脑,予抗感染、脱水等治疗7天,无好转,第10天脑脊液结核杆菌培养(+),旧结核菌素OT试验(+),诊断结脑。结脑早期最易误诊为病脑,两者临床症状、脑脊液细胞数及分类有相似之处,但病脑脑脊液生化检查糖和氯化物正常,蛋白含量轻度增加,在短期内脑脊液多可恢复正常。另外,脑脊液薄膜查结核菌与细菌培养、OT试验及X线胸片等均有助于鉴别诊断。

 

    二、因婴幼儿结脑起病急、症状重而误诊为化脑5例,占误诊的17.8%。

 

    【例2】  男,8个月。因高热、呕吐伴频繁抽搐5天入院,无结核病接触史及BCG接种史,入院前在当地医院按“化脑”治疗4天无效。查体:体温39.5℃,昏睡,脑膜刺激征(+),心肺未见异常。脑脊液:白细胞1.1×109/L,中性粒细胞0.80,淋巴细胞0.20,蛋白定量1.2g/L,糖2.8mmol/L,氯化物103mmol/L,薄膜涂片及细菌培养结核菌阳性,OT试验(+),胸部X线片示粟粒型肺结核,确诊为结脑。本组5例均为2岁以内婴幼儿,起病急,症状重,多以高热、抽搐为首发症状,易误诊为化脑,应及早行脑脊液常规及细菌学检查以明确诊断,并详细询问有无结核病接触史,做OT试验,同时注意检查肺部及腹腔有无结核病灶。

 

    三、因夏秋季节起病,误诊为乙脑4例,占误诊的14.3%。

 

    【例3】  男,6岁。因发热、头痛3天入院。无结核病接触史及BCG接种史。查体:体温39℃,嗜睡,脑膜刺激征(+),心肺未见异常。脑脊液:白细胞0.3×109/L,中性粒细胞0.75,淋巴细胞0.25,蛋白定量2g/L,糖及氯化物正常,薄膜涂片(-),初诊为乙脑,予中药对症治疗10天病情无好转,脑脊液细菌培养结核菌(+),确诊为结脑。本组发病期值乙脑流行季节,脑脊液早期改变不典型,常规治疗1周无效,进一步检查才得以确诊,故对乙脑急性期已过、病程超过10天、神经系统症状继续加重的患儿,应高度警惕结脑,复查脑脊液,多可发现糖和氯化物降低、薄膜涂片(+)等典型的结脑改变。

 

    四、因以胃肠道症状为主要表现而误诊为急性胃肠炎4例,占误诊的14.3%。

 

    【例4】  女,4岁。因腹泻、呕吐、发热5天入院。否认有结核病接触史,无BCG接种史。查体:体温37.8℃,嗜睡,中度脱水貌,脑膜刺激征(-),心肺未见异常,肠鸣音活跃。大便镜检:白细胞(2+),诊断急性胃肠炎合并中度脱水,予抗感染、补液等治疗。入院第5天,腹泻渐控制,脱水纠正,但仍有低热、嗜睡等症,第8天出现脑膜刺激征而考虑结脑,查脑脊液符合结脑改变。本组病例误诊原因是由于只注意消化道症状而忽视了神经系统检查。当结脑患儿合并肠炎脱水症时,早期由于机体处于脱水状态,颅内高压可暂时得以缓解,随着病情的发展及脱水纠正,神经系统症状可逐渐明显,故细致的临床观察有助于早期诊断。

 

    五、因早期症状与上呼吸道感染相似而误诊为上呼吸道感染、高热惊厥3例,占误诊的10.8%。

 

    【例5】  女,2.5岁。因发热、微咳伴抽搐1次入院。有结核病接触史,无BCG接种史。查体:体温39.3℃,咽部充血,扁桃体Ⅱ度肿大,双肺呼吸音粗糙,脑膜刺激征(±),胸部X线片正常,诊断为“上呼吸道感染合并高热惊厥”,经常规治疗,住院第5天体温降至37.5℃左右,但仍有间断小抽搐,第7天查脑脊液后确诊为结脑。早期表现为上呼吸道感染的结脑患儿,应注意观察结脑的前驱症状,如性情改变、食欲减退、嗜睡、无原因呕吐等,经常规治疗效果不佳时,应及早行有关检查以明确诊断。

 
 
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