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腹主动脉瘤破裂的误诊误治

 
时间:2014-11-24 09:05:12  来源:健康报网

    腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm,AAA)在50岁以上人群中的发病率为3.0%~4.2%。由于人口老龄化、饮食结构改变和诊断水平提高等因素,AAA的发生率还在日益升高,其主要威胁是突发破裂致死。据统计,未接受治疗的直径5cm以上的AAA,2年内自然破裂率高达50%。此外,国外的一宗大病例数的尸检研究报告证实,有0.5%的老年人死于腹主动脉瘤破裂(Ruptured abdominal aortic aneurysm,RAAA),而其中50%以上未及接受任何医疗诊断和处置;但同时又发现,到达医院后死亡的RAAA患者中,有50%破裂后存活超过24小时,这就为正确诊断和积极治疗赢得了时间。

 

    1  RAAA的诊断与治疗

 

    1.1  RAAA的发病机理  AAA多发于老年男性,与动脉粥样硬化、高脂血症、高血压病等密切相关,病因尚不清楚,目前认为系遗传学、环境学和生物化学诸因素相互影响、共同作用,使腹主动脉壁弹力连接组织的完整性遭到破坏,从而促发了AAA的形成并最终导致破裂。血压增高、外伤、情绪激动,以及任何导致腹压增高的情况如用力排便、咳嗽,均可能诱发RAAA,但也有相当一部分RAAA为自发性破裂,甚至发生在睡眠中。

 

    AAA的破裂部位无显著特异性,可发生在瘤体的任何位置。尸检和手术发现,AAA以腹膜后破裂为主,形成腹膜后巨大血肿。由于空间受限,出血量受到一定程度的限制,甚至有极个别裂口很小的患者,可能因包裹机化而形成假性动脉瘤。另有15%~25%的RAAA破入腹腔,成为游离状出血,量大而迅速,休克和死亡的发生率均明显高于腹膜后破裂者。

 

    1.2  RAAA的临床表现  突发疼痛为AAA破裂当时最典型的症状,这是由于主动脉全层破裂,血管外膜和后腹膜受血液刺激所致。疼痛多位于腹部和(或)腰背部,常呈移行性疼痛,波及肋胸部及腹股沟。与疼痛部位相比,疼痛的性质更具特征性,为突发的剧烈撕裂样锐痛,不能忍受并呈持续性,患者常伴有窒息甚至濒死的恐惧,强效镇痛剂如吗啡亦难以缓解疼痛。其他尚可伴晕厥、大汗淋漓、呼吸困难、恶心及呕吐等。

 

    急骤的大出血后必然出现血压的迅速下降,颜面苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、少尿或无尿等休克表现。部分患者还可因急性缺血、瘤体附壁血栓脱落、血液刺激肠管和神经等原因出现腹泻、下肢缺血、疼痛等表现。

 

    腹部搏动性肿块是AAA的典型体征。此外,体检中还可发现腹部膨隆、揉面感、移动性浊音、肠鸣音亢进等体征。

 

    由于起病急骤,血容量尚未及代偿,仅有10%左右的患者出现红细胞比积明显降低,动脉血气分析、凝血功能检查也可无异常。

 

    1.3  RAAA影像学检查的选择  影像学检查对本病的确诊具有重要价值,目前有螺旋CT动脉造影(CTA)、彩色多普勒超声、磁共振血管造影(MRA)、数字减影血管造影(DSA)等多种方法可供选择,其中又以CTA和彩色多普勒超声应用较多,二者均无创、快速,对AAA破裂的判断敏感而准确。CTA对破口的位置和腹膜后血肿的范围能提供更多的信息;而彩超则有便于搬动的特点,对极危患者它可直接进入手术室,在术前准备和麻醉的同时进行彩超检查,争取抢救时间。此二法应根据患者的危急程度和检查目的权衡使用。DSA虽然对诊断RAAA有很高价值,但系有创检查,危险较大,急诊条件下应用很少。

 

    腹部X线平片似乎对RAAA的明确诊断没有帮助,但对于部分诊断不清的患者,X线平片往往是最先实施的辅助检查,故对其显示的细微异常决不可忽视。大多数AAA可在X线平片上见到腹主动脉钙化影,破裂者更可发现腰大肌和肾脏轮廓的模糊或消失。据Loughran报道,接近90%的破裂或非破裂的AAA能在X线平片上“显形”。

 

    1.4  RAAA的救治  RAAA的唯一救治办法是手术,一旦诊断,就应在补充血容量、纠正休克的同时,分秒必争的展开手术,控制出血。术后患者进入ICU病房,加强监护和治疗。

 

    传统手术方法为AAA切除、人造血管置换,效果确切。但RAAA本身病情危重,循环功能极不稳定,且多为高龄、肥胖并伴有心、肝、肺、肾并存病的患者,传统开腹手术将加大对患者的打击。虽经手术技巧的改进,但近30年来围手术期病死率仍徘徊在50%上下。对曾有手术史或巨大腹膜后血肿者,手术更为棘手。目前,微创腔内隔绝术(Endovascular graft exclusion,EVGE)选择性地用于RAAA的救治,在国外已日益被接受。EVGE最主要的优点是大大减少了手术创伤,避免了传统手术后常见的心、肺、肾并发症,缩短了住院时间,且操作简便,明显降低了术后死亡率,使部分极危重或手术困难的患者获得了有效的救治。多年来,EVGE被认为不适合RAAA患者,其主要原因是术前影像学准确评估费时,且适合于病患个体的隔绝器具不一定能及时获得。Ohki对隔绝器具加以改进,使之能在术中根据瘤体数据做相应调整,且不需术前评估,节省了时间。此套器具应用于RAAA获得了满意疗效,为RAAA腔内治疗开辟了新的前景。

 

    即使诊断、治疗及时正确,由于病情危重,术后仍有相当部分RAAA患者死于多脏器功能衰竭、心肌梗死、代谢紊乱、腹腔内脏器梗死等。有国外学者的研究证实,根据RAAA术前五项指标,即年龄>76岁、血肌酐>190μmol/L、血红蛋白<90g/L、意识丧失和心电图缺血表现来分析,同时具2项者术后病死率在50%~70%,具3项或以上者更达100%,故对部分极危重患者的手术必要性提出质疑,认为手术除了浪费有限的急诊资源外并无裨益。尽管如此,由于不手术的RAAA患者将100%死亡,放弃手术便彻底放弃了生存的希望,故绝不可轻易根据判断预后指标的优劣决定手术的取舍。

 

    2  RAAA的误诊误治

 

    RAAA一旦发生,病死率极高,因此,为了提高患者的存活率,正确及时地诊断尤其重要。然而,大多数RAAA发生在AAA未被诊断的患者,临床表现可能多种多样,极易造成诊断上的混淆和错误。据报道,RAAA的首诊误诊率达30%~60%。1955年,伟大的科学家爱因斯坦死于RAAA,虽然他已知有AAA病史,但仍一直被误诊为急性胆囊炎。在尸检中,发现从动脉瘤裂口流出的血液被包裹聚集于胆囊周围组织中,正是它把许多著名医生引导至胆道疾病的错误诊断上[13]。

 

    2.1  常见误诊疾病  腹痛、休克、腰背痛是RAAA最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是肾绞痛,可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时,剧烈的腰痛、肾区明显叩击痛、镜下血尿等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的肾脏、输尿管受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。

 

    腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如胃肠道出血及破裂、乙状结肠憩室炎、肠梗阻、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。RAAA产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉-消化道瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性缺血等因素有关。

 

    这里要特别提出的是RAAA被嵌顿性腹股沟疝所掩盖而造成的漏诊。我们在临床上可以注意到,AAA常同时合并腹股沟疝和(或)肺气肿,全身性结缔组织发育不良和退化也许是二者共同病理基础。当AAA破裂时,腹膜后巨大血肿使腹股沟薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊RAAA。

 
 
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