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儿童糖尿病酮症酸中毒误诊九例报告

 
时间:2016-10-18 15:42:08  来源:www.zgkw.cn

    糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis,DKA)是儿童糖尿病死亡的主要原因,儿童糖尿病发病率在儿科相对较低,且临床症状不典型,若以DKA为首发症状者,临床误诊误治率较高,赵淑艳等报道误诊率33%(16/48)。我院2000年1月~2007年6月收治儿童DKA 19例,其中9例误诊,误诊率47.4%,现分析本组误诊原因如下。

 

    1  临床资料

 

    1.1  一般资料  本组9例,男6例,女3例;年龄10个月~12岁,平均4.9岁;病程最短3小时,最长6天。3例有3个月到半年的多饮、多尿、夜尿增多史,2例有疲乏、无力伴厌食史,2例发病前半个月食量明显增加,1例于半年前出现皮肤瘙痒,抓破后化脓,不易愈合。

 

    1.2  临床表现  9例均以发热为首发表现,其中同时伴有恶心、呕吐、昏迷、抽搐各5例,腹痛、腹泻、头痛、嗜睡或意识模糊各3例,气促2例,咳嗽、多尿各1例。体温37.8~41.0℃,脉搏116~140/min,呼吸21~40/min,血压80~106/50~62mmHg。9例均有皮肤干燥、弹性减退等脱水征,呼吸深大或不规则7例,腹肌紧张、压痛、腹部膨隆、肝大各2例,肺干湿性啰音、心音低钝、肠鸣音弱、双膝腱反射未能引出各1例。

 

    1.3  医技检查  5例血白细胞(15.6~32.2)×109/L,中性粒细胞0.50~0.85,淋巴细胞0.25~0.44;尿糖(+++~++++),酮体(+++~++++);血糖24.5~51.4mmol/L,平均37.3mmol/L;二氧化碳结合力4~10mmol/L,平均5.6mmol/L;3例血钾4.0~6.5mmol/L,钠130~156mmol/L,氯86~98mmol/L;4例查动脉血气分析:pH 6.95~7.05,碳酸氢盐33.0~34.3mmol/L,剩余碱-(28.0~29.5)mmol/L。1例腰椎穿刺脑脊液检查示:葡萄糖31.5mmol/L。9例均根据实验室检查确诊为DKA。

 

    1.4  误诊情况  本组入院初期或在外院分别误诊为阑尾炎穿孔、上呼吸道感染、中枢神经系统感染、支气管肺炎、小儿肠炎、低钙惊厥、急性化脓性脑膜炎、婴儿腹泻病及化脓性脑炎等,误诊时间1~6天。

 

    1.5  治疗及预后  本组均给予快速补液、小剂量胰岛素及纠正酸中毒等治疗,胰岛素按(0.05~0.10)U·kg-1·h-1的速度输注,计算4小时的用量,即0.4U/kg加入240mL 0.9%氯化钠溶液中匀速输入,维持速度为1mL/min,每小时监测血糖1次。当血糖降至12~15mmol/L时,将液体换成等张盐水与5%葡萄糖混合液,改为胰岛素皮下注射,0.25~0.50U/kg,每6小时1次,直至患儿血糖稳定、DKA纠正为止。纠正酸中毒及水电解质紊乱依照《实用儿科学》上的治疗原则,在pH<7.2 或碳酸氢盐<15mmol/L时,静脉给予1.4%碳酸氢钠纠正酸中毒,按如下公式计算:碳酸氢盐补充量=(15-所测碳酸氢盐)×体重(kg)×0.6。开始予计算量的一半,在1~2小时内输入,如再测血pH<7.2时,才给予剩余量,待pH恢复到7.2以上时停用。同时酌情抗感染、抗休克治疗。8例24小时后病情迅速好转,住院5~15天出院;1例因病情延误,抢救过程中突发抽搐,积极救治无效死亡。

 

    2  讨论

 

    2.1  发病机制  本组均为1型糖尿病。1型糖尿病是胰岛素分泌的绝对缺乏所致,即由于某些组织相容抗原(HLA)导致机体对自身免疫性疾病的易感性,其始动因素是病毒感染或其他因子触发易感者产生由细胞和体液免疫反应参与的自身免疫过程,最终破坏胰岛细胞,使其分泌胰岛素的功能衰竭。DKA是1型糖尿病最常见的急性严重并发症,是以机体胰岛素缺乏引起高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征。早期表现为食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹胀,易误诊为急腹症。发病机制可能与继发细胞内失钾及失镁引起胃肠弛缓性麻痹,以及酮体对消化道黏膜刺激有关,也可能是电解质和植物神经功能紊乱,加上血容量不足,组织缺氧及酸中毒产物刺激腹膜致胃肠平滑肌运动障碍。国外的研究显示,腹痛、腹胀与代谢性酸中毒明显有关,而与高血糖、脱水无关。神经精神症状与脑缺氧及机体脱水使血液黏稠、渗透压增高、循环衰竭、脑水肿有关。

 

    2.2  DKA的诱因及预后  1型糖尿病的特征之一是起病较急,而发生代谢性急性并发症即DKA的诱发因素很多,初发1型糖尿病延误诊治,或已知糖尿病未能合理治疗、治疗后遇感染、饮食不当及中断胰岛素治疗等,均可为诱发因素。本组首发症状均为发热,故感染可能是主要诱发因素。文献报道有40%~50%的初发糖尿病患儿以DKA为首发症状,若不及时诊治将导致严重后果。我国儿童糖尿病病死率为3%~21%,薛颖等报道15例中死亡1例(6.7%),本组死亡1例。

 
 
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