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百草枯中毒误诊误治原因分析

 
时间:2012-12-25 08:29:24  来源:www.zgkw.cn

    1  病例资料

 

    【例1】  女,25岁。因自服百草枯94h,排黑便、齿龈出血27h入我院。患者94h前自服百草枯约100ml后被送入当地县医院,予洗胃、输液治疗后离院,在家中继续输液治疗,期间出现口腔、胸骨后烧灼痛及腹部隐痛,并逐渐加重,中毒67h后出现黑便、齿龈出血,不能进食,转入我院急诊科。查体:体温 36.4℃,脉搏100/min,呼吸21/min,血压100/59mmHg。意识清楚,精神不振,齿龈出血,舌体肿大呈灰白色。心肺检查未发现明显异常。腹软,全腹压痛,肝脾不大。查血白细胞11.3×109/L,中性粒细胞0.802,血红蛋白 152g/L,红细胞4.81×1012/L,血小板140×109/L;排黑色稀糊状便,隐血(+++);凝血酶原时间(PT)15.0s,活化部分凝血活酶时间(APTT)50.1s;总胆红素(T-BIL)93.50μmol/L,直接胆红素(D-BIL)66.60μmol/L,间接胆红素(I-BIL)26.90μmol/L,白蛋白(A) 37.00g/L,球蛋白(G) 26.20g/L,A/G 1.41,丙氨酸转氨酶(ALT)160.10U/L,天冬氨酸转氨酶(AST)92.60U/L,γ-谷氨酰转移酶(GGT)274.40U/L,碱性磷酸酶(ALP)131.10U/L;肌酐(Cr)918.60μmol/L,尿素(BUN)37.69mmol/L;钾3.81mmol/L,钠126.00mmol/L,氯86.00mmol/L。胸部X线、腹部彩超检查未见异常;心电图检查示窦性心动过速。入院诊断:百草枯中毒,消化道出血,中毒性急性肝损害,中毒性急性肾衰竭,电解质紊乱。予积极抢救治疗,但患者病情发展迅速,出现进行性呼吸困难和血氧饱和度下降,病程中患者意识一直较清楚。入我院36h后死于多器官功能衰竭。

 

    【例2】  女,29岁。自服百草枯250ml后1h来院。因患者一般情况好,首诊医师(麻醉科轮转医师)仅予常规处理,留观67h后患者出现呼吸急促、咳嗽、腹胀、腹痛、恶心、呕吐,呕吐物为暗红色血块,并排黑便,急诊值班医师(外科轮转医师)以“急性胃炎、消化道出血”收住消化内科。查体:体温 38.0℃,脉搏106/min,呼吸25/min,血压100/70mmHg。意识清楚,表情痛苦;口腔黏膜溃烂;双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。腹软,剑突下压痛,肝脾不大。查血白细胞30.2×109/L,中性粒细胞0.891,血红蛋白 189g/L,红细胞6.06×1012/L,血小板193×109/L;排黑色稀糊状便,隐血(+++);T-BIL 77.0μmol/L,D-BIL 48.20μmol/L,I-BIL 28.80μmol/L,A 33.90g/L,G 38.50g/L,A/G 0.88,ALT 160.40U/L,AST 141.20U/L,GGT 198.10U/L,ALP 420.50U/L,CK 2424.2U/L;BUN 20.00mmol/L,Cr 836.20μmol/L;钾4.44mmol/L,钠135.45mmol/L,氯90.20mmol/L。心电图检查示:窦性心动过速,心电轴重度右偏。消化科医师予吸氧、制酸、止血、输液等治疗,消化道出血持续存在,肝、肾功能损害进行性加重,住院后5h出现急性呼吸衰竭,血氧饱和度进行性下降,病程中患者意识一直较清楚。住院后38h抢救无效死亡。死亡诊断:百草枯中毒。

 

    2  讨论

 

    2.1  病理生理改变  百草枯是目前使用最广泛的除草剂之一,对人的毒性较强,中毒病死率50%~70%,预后与摄入百草枯的量有关。我院2007~2010年收治百草枯中毒12例,病死率为66.67%(8/12),与文献报道一致。百草枯腐蚀性较强,服用后组织细胞化学性损伤而变性坏死,在消化系统表现为口腔黏膜糜烂、腹痛、腹泻,严重者可出现呕血、便血;吸收后引起肾小管、肝中央小叶细胞损害,导致肝、肾功能衰竭;由于肺泡上皮细胞对百草枯有主动摄取和蓄积的特性,故肺损伤最突出,可出现肺出血、肺水肿、透明膜变性或纤维细胞增生,早期未死于多脏器衰竭、食管穿孔的中毒患者,多渐发展为肺纤维化,肺纤维化常在中毒后5~9d内发生,2~3周达高峰,可导致极为严重的难治性低氧血症,使患者在数周内死于呼吸衰竭。

 

    2.2  治疗措施  百草枯中毒目前尚无特效解毒剂,及时催吐、洗胃及反复血液净化清除毒物、抗炎、抗氧化、抗纤维化等综合治疗是救治的关键,其中血液灌流(hemopenfusion,HP)和血液透析(hemodialysis,HD)有利于清除百草枯及随后出现的炎性介质,阻止或延缓全身炎性反应综合征的发生。HP是目前临床应用的一种非常有效的净化治疗手段,尤其在毒物和药物中毒方面,及早、反复使用HP和HD或血液置换技术,可改善百草枯中毒患者预后。HP对于毒物的清除率是HD的5~7倍,对中度中毒和中毒剂量未知的患者清除效果较佳。

 

    2.3  误诊误治原因分析

 

    2.3.1  对百草枯中毒的严重程度认识不足:目前,临床上百草枯中毒的诊断、治疗存在误区,临床医师多仅认识到百草枯中毒对消化系统的损害,未认识到更严重、致命且迟发的肝、肾、肺损害,仅给予常规对症治疗。人口服百草枯致死量约10ml。国外文献报道口服20%百草枯溶液5~15ml或40mg/kg病死率为85%~95%。本文例2由于临床医师对百草枯中毒严重性认识不足,未向患者和家属及时交代病情,导致患者死亡后引发医疗纠纷。

 
 
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