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子宫瘢痕妊娠两例报告并文献复习

 
时间:2016-08-24 08:57:57  来源:www.zgkw.cn

    剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是一种特殊类型的异位妊娠,是剖宫产远期并发症之一,也有学者称为剖宫产瘢痕部异位妊娠。CSP的发病率呈上升趋势,而剖宫产次数和CSP的相关性不明。因漏诊或误诊导致CSP处理不及时或不恰当,可出现严重出血,甚至失血性休克,继续妊娠则有子宫破裂的可能,严重时危及患者生命,若挽救生命而行子宫切除术,将严重影响患者的身心健康。现报告我院近年经治的2例典型CSP并行文献复习。

 

    1  病例资料

 

    【例1】  34岁。孕2产1。因子宫切口瘢痕妊娠化疗后5个月、阴道流血4个月于 2009年5月11日入院。7年前患肺结核,已治愈。平素月经规则,14,2~3/28~30。2005年10月在当地医院行剖宫产术,末次月经: 2008年9月21日。 2008年11月10日因停经39d、阴道流血4d到市医院就诊,拟诊子宫切口瘢痕妊娠,于 2008年11月13日行清宫术,术中情况不详,次日自动出院。出院后一直有不规则阴道流血,量少,无发热,无腹胀及腹痛。 2008年12月29日~ 1月6日再次到市医院行甲氨蝶呤+米非司酮治疗,具体剂量不详,治疗后血绒毛膜促性腺激素(hCG)由6552.0U/L降至2012.2U/L,后复查血hCG及B超,具体情况不详。入院当日在市医院复查B超示子宫前壁不均质包块,切口妊娠术后。查体:体温 36.7℃,脉搏95/min,呼吸20/min,血压115/75mmHg。发育正常,贫血貌,皮肤巩膜无黄染。头颈正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率95/min,律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹软,下腹平坦,无压痛及反跳痛,外阴正常,阴道流血量同月经量,宫颈光滑,子宫后位,如孕2+月大小,无压痛,双附件(-)。B超检查示:子宫大小为5.9cm×8.0cm×6.4cm,子宫体下段前壁肌层见大小为5.8cm×6.4cm×6.8cm的中等回声团,边界不清,内部回声不均,可见条状无回声区,最宽处1.2cm;彩色多普勒血流显像(CDFI)示:中等回声团内见粗大血流信号,为动脉及静脉样频谱,内膜厚 0.6cm,宫体内未见异常回声,肝胆脾未见异常声像,诊断:子宫体下段实性包块。查血hCG 20.41U/L。入院第4天行介入治疗,术中造影示:左右侧子宫动脉明显增粗,分支增多,双侧子宫动脉与右侧髂内静脉形成短路,其中左侧子宫动脉造影见造影剂进入子宫腔经子宫颈流入阴道,用明胶海绵碎片分别栓塞左右子宫动脉,造影见栓塞满意。术后阴道一直有少量流血,术后第6天11:00阴道流血增多伴血压下降,遂行急诊手术。术中见:盆腔内出血约3000ml,子宫下段近宫颈膨大,大小为10.0cm×8.0cm×6.0cm,左附件正常,右卵巢囊性增大,大小为4.0cm×5.0cm,纵行切开子宫前壁下段见坏死溃烂组织,术中输入浓缩红细胞悬液7.5U,术中送冷冻切片报告:见出血、坏死组织及变性、坏死绒毛。行子宫全切+右卵巢囊肿剥离术。术后病理报告:子宫壁妊娠,子宫壁出血、坏死,绒毛及蜕膜坏死,慢性宫颈炎;右侧卵巢黄体出血。术后复查血hCG 1.46U/L。术后诊断:子宫下段CSP。

 

    【例2】  25岁。孕3产1。因停经64d、下腹胀痛20d于 2010年7月30日入院。末次月经: 5月27日。停经40d后自测尿hCG(+),于当地医院行B超检查未见异常。20天前出现下腹胀痛,无阴道流血, 7月21日在当地医院行B超检查示子宫内膜增厚,右侧附件区混合性包块。血hCG 2170.1U/L,拟诊异位妊娠住院治疗。7月22日行诊刮术,刮出物约10g,病理报告为蜕膜样组织,未见绒毛。予甲氨蝶呤+米非司酮杀胚治疗,诊刮术后阴道有少量出血。7月30日复查血hCG 17917.2U/L,B超检查示宫颈无回声区,考虑宫颈妊娠,双侧附件区混合性包块。平素月经规则,14,4~5/30。2009年行剖宫产术。查体:体温36.2℃,脉搏78/min,呼吸19/min,血压110/65mmHg。发育正常。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心率78/min,律齐,各瓣膜未闻及杂音。腹平软,轻压痛,无反跳痛。外阴正常,阴道通畅,分泌物多,未见血污,宫颈轻度糜烂,无举摆痛,后穹隆不饱满,子宫前位,正常大小,无压痛,双附件增厚,均有压痛,后穹隆穿刺未抽出不凝血。入院后行B超检查示:子宫前位,大小为5.0cm×4.5cm×3.9cm,内膜厚0.7cm,宫颈大小为4.7cm×3.1cm,宫体下段近宫颈内口左侧壁处见一妊娠囊,大小为2.2cm×2.2cm,边界清,内见卵黄囊;CDFI示:条索状血流信号,频谱似“比目鱼”状,双侧附件未见异常,陶氏腔积液,深1.5cm。摄X线胸片未见异常。尿hCG(+),血hCG 11032.00U/L。入院第2天于全麻下行腹腔镜左宫角切开探查+肠粘连松解术。镜下见:盆腔内有粘连,子宫大小如常,表面与大网膜有粘连,左宫角处稍膨大,为1.0cm×1.0cm,双侧输卵管与卵巢均有粘连,沿突起部分切开0.5cm,取少许肉样组织,未见明显绒毛样组织。术后病理报告为肌肉组织。术后复查B超同前,复查血hCG 12477.00U/L。入院第5天于椎管内麻醉下行子宫下段CSP囊切除术。术中见:原子宫手术切口瘢痕长约8cm,盆腔内有淡红色血性腹水约200ml,有粘连,子宫下段原剖宫产切口瘢痕处左侧稍膨出,见陈旧缝线,内见一3.0cm×3.0cm大小的包块,切开内见绒毛组织,切除包块。术后病理报告:瘢痕组织,绒毛组织。术后复查血hCG 12.4U/L。术后诊断:子宫下段CSP。

 

    2  讨论

 

    2.1  流行病学  在万方数据库中以“切口妊娠”、“疤痕妊娠”、“瘢痕妊娠”等为关键词可检索到相关文献近2000篇,多为中小样本的病例分析及个案报道,多数发表于近5年,从文献报道分析可见CSP发病率呈明显的上升趋势,可能与剖宫产数量增多相关,但有关国内CSP发病率数据仍不确定。有文献报道CSP的发生率为1:1800和1:2216。在Medline数据库中以“pregnancy,ectopic/and cesarean section scar”为主题词,检索到相关文献100余篇,多为近2~3年的报道,提示CSP的发生例数逐年增多。

 

    2.2  发病机制  CSP的发病机制不明,可能是子宫下段剖宫产切口瘢痕处供血少,导致纤维化和修复不全,产生细微缝隙,导致妊娠物侵入该处内膜,或者孕囊通过剖宫产瘢痕及子宫内膜间微小裂隙入侵,导致瘢痕处植入。焦光琼等研究显示,剖宫产后50%以上的子宫下段切口肌层处形成楔形凹陷缺损,故认为CSP风险可能与切口愈合不良有关。

 

    2.3  临床特点  CSP好发年龄为30岁左右,其主要特点是有剖宫产史,停经后不规则阴道出血,有时伴腹痛。Michener等报道13例CSP,患者中位年龄34岁,其中4例(31%)有2次或以上剖宫产,阴道出血(9例)是最常见的症状。Rotas等总结57例GSP中表现为无痛性阴道流血者占38.6%,阴道流血伴腹痛者占15.8%,仅腹痛者占8.8%,无症状者占36.8%。阴道流血可呈点滴状或突发性大出血,出血量大时可出现休克症状,危及生命。妇科检查表现为腹软,一般无压痛及反跳痛,阴道触诊触及子宫峡部增大。本文1例表现为停经后不规则阴道出血,另1例则表现为下腹痛。

 

    2.4  医技检查

 

    2.4.1  hCG检测:尿hCG阳性。血hCG明显升高,>10000U/L,个别也可正常,可作为治疗过程中监测治疗效果的重要指标之一。本文1例血hCG正常。

 
 
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