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变应性支气管肺曲菌病误诊原因及影像特点分析

 
时间:2014-11-24 09:07:43  来源:www.zgkw.cn

    变应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergilosis,ABPA)系肺泡、肺间质和支气管对曲霉菌抗原(主要是烟曲菌) 产生的变态反应性炎症。因该病较为少见,易误诊或漏诊。延误诊治可导致肺纤维化、肺气肿、肺功能明显减退,因此早期诊治对本病预后有十分重要的意义。我院2010年收治的4例ABPA均在外院长期误诊,现回顾临床资料如下。

 

    1  病例资料

 

    【例1】  女,43岁。因反复咳嗽、咳痰伴气喘7个月入院。有间断胸闷、气促史多年。患者7个月前出现咳嗽、咳痰伴气喘,5个月前在外院就诊,行胸部CT检查示“右中肺支气管扩张、右下肺感染”,诊断为支气管扩张并感染,予以多种抗生素抗感染,并予以平喘、化痰等治疗,效果不佳,入我院。查体:双肺叩诊清音,听诊可闻及散在哮鸣音及痰鸣音。胸部高分辨CT(HRCT)示:右中肺、两下肺内见散在斑片模糊影,右肺中叶膨胀不全,局部支气管腔略扩大。血气分析:PaO276mmHg,PaCO238mmHg。血白细胞10.28×109/L,嗜酸粒细胞0.15,嗜酸粒细胞计数1.10×109/L。血清IgE 6.80mg/L。皮肤过敏原检测:烟曲菌(++)。烟曲菌血清特异性IgE-Af中度敏感。诊断为ABPA。予泼尼松25mg、伊曲康唑200mg,每日1次口服。1个月后患者症状明显缓解,复查胸部HRCT示:右肺中叶内见扩张囊状支气管影,肺部炎症消退。继续治疗2个月,患者症状全部消失。

 

    【例2】  男,50岁。因咳嗽伴胸闷、气促4月余入院。有发作性喘息病史7年。4个月前患者出现咳嗽、胸闷伴气促,就诊于当地医院。行胸部CT示:右肺上叶散在炎性变;肺功能检查示:轻度阻塞性通气功能障碍;支气管扩张试验阳性。诊断为支气管哮喘,予抗感染、平喘治疗效果不佳。来我院就诊,胸部CT平扫示:两中上肺为主炎性病变伴支气管增粗扩张,收入院。查体:双肺闻及散在干、湿性啰音。血嗜酸粒细胞0.22,嗜酸粒细胞计数1.56×109/L;IgE 1.10mg/L;结核菌素纯蛋白衍生物试验阳性;肺泡灌洗液真菌培养烟曲菌(+++),半乳甘露聚糖(GM)试验阳性,GM值=0.95。血清特异性IgE-Af中度敏感。皮肤过敏原检测:烟曲菌(++)。确诊为ABPA。给予泼尼松、伊曲康唑治疗,2个月后症状明显好转,肺功能正常,胸部CT示双肺炎症基本消退。

 

    【例3】  男,47岁。因咳嗽、咳痰1月余入院。有咳嗽史6年。患者1个月前出现咳嗽、咳痰,在当地医院就诊,胸部CT示右肺中上叶炎性病变,右肺门及纵隔淋巴结增大。诊断为肺结核,予四联诊断性抗结核治疗1个月,患者咳脓痰增多,转入我院。查体:双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音。红细胞沉降率 57mm/h;血白细胞9.10×109/L,嗜酸粒细胞0.23,嗜酸粒细胞计数 2.13×109/L。IgE 6.80mg/L,血清特异性IgE-Af中度敏感。纤维支气管镜活检病理报告:支气管壁固有膜内见淋巴细胞、浆细胞及嗜酸粒细胞浸润,另见3枚纤维素渗出物,其间见大量嗜酸粒细胞聚积。烟曲菌抗原皮内(SPT)试验呈速发反应阳性。诊断为ABPA,予泼尼松、依曲康唑口服,1个月后症状明显好转,复查胸部CT示右肺炎症消退,肺门及纵隔未见增大淋巴结。

 

    【例4】  男,56岁。因咳嗽2月余入院。有发作性喘息病史6年,吸烟史30年,曾多次以慢性支气管炎(慢支)、肺部感染住院治疗。患者2个月前再次出现咳嗽、喘息,在当地医院就诊,胸部CT示双肺炎性改变,诊断为肺炎,予抗感染治疗症状无缓解,转我院。查体:双肺叩诊清音,听诊双下肺呼吸音低,未闻及干湿啰音。肺功能检查正常。血白细胞5.75×109/L,嗜酸粒细胞0.13,嗜酸粒细胞计数0.74×109/L;血IgE 2.0mg/L;血清特异性IgE-Af中度敏感;SPT试验呈速发反应阳性。胸部CT示:两中上肺局部支气管扩张,黏液栓形成伴轻度炎性改变。纤维支气管镜检查示:左肺上叶舌段管口黏膜稍肿胀;右肺中叶外侧段一亚段及前基底段一亚段管口见分泌物阻塞。诊断为ABPA,予泼尼松、依曲康唑口服,1个月后咳嗽好转,复查胸部CT示肺部炎症消退。

 

    2  讨论

 

    2.1  临床特点  ABPA多见于成年人,主要临床表现为哮喘、支气管炎或肺炎、发热、外周血或痰液嗜酸粒细胞升高、一过性肺浸润和金棕色胶冻样脓痰栓,慢性患者可出现中心性支气管扩张。IgE是最重要的实验室指标,与本病的活动性有很好的相关性,对于呼吸道症状明显但IgE水平正常者则可以排除ABPA[4]。

 
 
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