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老年自发性直肠穿孔八例误诊分析

 
时间:2016-10-18 15:51:04  来源:www.zgkw.cn

    自发性直肠穿孔指直肠在无任何病变及外伤的情况下突然发生穿孔,继而发生弥漫性腹膜炎。该病临床少见,术前易误诊。我院1990~2009年共收治老年自发性直肠穿孔13例,其中8例(61.5%)误诊,平均误诊时间5.38 h。现分析误诊原因如下。

 

    1  临床资料

 

    1.1  误诊为上消化道穿孔2例  2例均为男性,年龄63、68岁,均有胃溃疡、慢性便秘、高血压病史。1例因不洁饮食后用力排便突发全腹痛5.0h入院;1例因中下腹胀痛1周,饮酒后加重致全腹痛8.0h入院。查体均表现为腹肌紧张,腹部压痛及反跳痛(+)。查血白细胞12.8×109/L、16.3×109/L。摄腹部X线平片均可见膈下游离气体。入院诊断为上消化道穿孔行急诊手术,术中见腹腔内有大量粪臭脓液,胃及十二指肠、小肠未见异常。彻底冲洗腹腔,探查直肠见穿孔,1例行直肠修补腹腔引流术,1例行直肠修补并乙状结肠双腔造瘘、腹腔引流术。术后1例痊愈出院,1例发生切口感染,经抗感染治疗痊愈。造瘘者6周后行回纳乙状结肠前壁及端端吻合术。

 

    1.2  误诊为阑尾穿孔3例  3例均为男性,年龄59~76岁。有慢性便秘史2例,高血压病史3例。2例无诱因出现右下腹疼痛、渐蔓延至全腹7.0h、8.5h入院;1例因下腹胀痛,用力排便后腹痛加重6.5h入院。查体均有腹肌紧张,全腹压痛、反跳痛(+)。查血白细胞(11.3~17.5)×109/L。摄腹部X线平片示膈下游离气体1例;腹部B超检查示盆腔积液2例。均拟诊为急性阑尾炎穿孔行急诊手术,术中探查阑尾未见异常1例,轻度充血2例;继续探查均见直肠穿孔,穿孔位于直肠腹膜反折上方 4cm处1例、直肠乙状结肠交界处2例。彻底冲洗腹腔,分别行直肠修补术、直肠修补加预防性乙状结肠双腔造瘘术、直肠修补加乙状结肠离断及近端开口造瘘远端封闭术。术后2例恢复顺利,1例发生切口感染,经抗感染治愈。2例造瘘者分别于6周及12周后行回纳造瘘口及端端吻合术。

 

    1.3  误诊为急性尿潴留2例  2例均为男性,年龄67、70岁。均有前列腺增生、高血压病史,1例有慢性便秘史。因下腹持续性胀痛伴尿频、尿急,用力排尿后症状加重5.5、6.5h入院。查体均见下腹膨隆,腹软,压痛及反跳痛(±),叩诊浊音。查血白细胞9.7×109/L、10.7×109/L。均拟诊为前列腺增生并急性尿潴留,予导尿后症状未缓解。1例摄腹部X线平片示膈下游离气体;1例行腹腔诊断性穿刺抽出稀薄粪臭味脓性渗出液。2例经剖腹探查证实为直肠穿孔,穿孔部位均位于直肠乙状结肠交界处。1例术中见肠管呈大片斑块状坏死,盆腔有大量黏稠脓性渗出液,切除穿孔段肠管、闭合直肠断端、乙状结肠造瘘1例肠管内有粪石堵塞,盆腔有大量稀薄脓性渗出液,,行直肠修补、预防性乙状结肠双口造瘘术。2例术后分别发生切口感染及肠间脓肿,给予相应治疗痊愈。乙状结肠双口造瘘者术后12周行乙状结肠直肠吻合术。

 

    1.4  误诊为原发性腹膜炎1例  男,65岁。因突发持续性腹痛伴高热、呕吐3d入院。有肝硬化病史,曾诊断为原发性腹膜炎3次。查体见腹部膨隆,叩诊鼓音,全腹肌紧张,压痛、反跳痛(+)。腹部B超检查示腹腔积液,查血白细胞13.5×109/L。以原发性腹膜炎予抗感染治疗13h,症状加重,行剖腹探查术。术中吸出粪臭味脓性液1000ml,于腹膜反折上 4cm处直肠前壁见 3cm的纵形穿孔,局部无肿块,部分肠管坏死。行腹腔清洗、切除坏死肠管、乙状结肠造瘘、关闭远端直肠,置腹腔引流管。患者术后死于感染性休克、多器官功能衰竭。

 
 
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