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食管源性胸痛误诊为冠心病43例临床分析

 
时间:2014-10-21 08:21:43  来源:www.zgkw.cn

    食管源性胸痛(ECP)易误诊为冠心病(CHD)。我院心内科、急诊科1997年6月~1998年12月诊治ECP 43例,均误诊为CHD。现报告如下。

 

    临床资料

 

    1.一般资料:本组43例,男25例,女18例;年龄41~67岁,其中45岁以上38例(占90%)。有溃疡病史者8例。全部经心电图(ECG)、动态心电图(DCG)、超声心电图(UCG)、运动试验、心肌酶学检查排除CHD。

 

    2.临床表现:均以胸骨后疼痛为主要症状。大多为平卧、饱餐后弯腰及剧烈活动诱发,胸痛部位以中下段胸骨后及剑突下为主。疼痛性质表现为绞痛、闷痛15例,烧灼样疼痛28例。持续时间5~60分钟不等,大多能自行缓解。伴心悸、胸闷阵发性绞痛28例,疼痛向颈、背、肩放射,胸痛时做ECG,除3例窦性心动过缓外余均正常,UCG、DCG均正常,运动试验全部呈阴性。胸痛较剧烈,疼痛持续时间较长者10例,动态观察心肌酶学均正常。

 

    3.误诊情况:误诊为心绞痛35例,急性心肌梗死(AMI)5例,心绞痛伴心律失常3例。

 

    4.确诊情况:本组均经胃镜和(或)消化道钡餐检查,阴性者再做食管下段pH监测。引起ECP的原发疾病:滑动型食管裂孔疝5例,食管弥漫性痉挛4例,贲门失弛缓症3例,胃食管反流(GER)31例(72%)。GER病例胃镜检查发现反流性食管炎20例,消化性溃疡5例。6例胃镜检查阴性者,行食管下段24小时pH监测,5例pH<4时胸痛发作。GER患者给予制酸剂雷尼替丁、奥美拉唑及胃动力药吗叮啉治疗,症状均缓解。

 

    讨论

 

    1.误诊原因分析:近几年,欧美学者由于比较广泛地运用食管内pH、食管内压力测定,食管滴酸实验,发现人群中ECP十分常见,据报道达3%~8%。国内由于以上检查未普遍开展,故临床医生对此认识不足,所以对具有CHD易患因素的胸痛患者容易误诊为CHD。

 

    ⑴本组80%误诊为心绞痛,多因饱餐后剧烈活动诱发,此与心绞痛的诱因相似。有部分患者胸痛发作时,自认为心绞痛发作,含服硝酸甘油,疼痛的自然缓解误认为是治疗有效,如果此时作ECG正常,可能误为心绞痛缓解后的ECP。

 

    ⑵本文5例误诊为AMI,其中食管裂孔疝嵌顿4例,食管弥漫性痉挛1例。既往均有反复胸痛病史,此次发作持续时间长、含服硝酸甘油不能缓解,虽然ECG无病理Q波,仍考虑可能是非Q波AMI,而患者此时出现的ECP症状(恶心、呕吐、腹痛等)被误诊为CHD的伴随症状。当心电动态观察及心肌酶学检查排除AMI后,才考虑到ECP。

 

    ⑶误诊为心绞痛伴心律失常(均为窦性心动过缓)3例,可能为ECP引起的迷走神经兴奋所引起。

 

    2.经验教训:由于普遍重视CHD这一致命性疾病,对于具有CHD易患因素的胸痛患者,往往只考虑到CHD。因此,对于胸痛患者,首先应仔细询问疼痛的性质、部位,本组大多数胸痛为中下段胸骨后及剑突下烧灼样疼痛,而典型心绞痛大多为中下段胸骨后及心前区压榨样绞痛、闷痛;其次应仔细询问疼痛缓解时间,本组中胸痛自行缓解及含服硝酸甘油后缓解时间均较长,而典型心绞痛当去除诱发因素、休息、含服硝酸甘油后能立即缓解;最后应仔细询问是否有ECP症状,本组70%的患者具有ECP症状,其中8例有溃疡病史,这些症状如不仔细询问,患者往往不会主动诉说。总之,在运动试验、DCG等检查不能提供足够的CHD证据时,应考虑到ECP的可能。本组误诊病例中72%为GER,大多予制酸剂和胃动力药胸痛症状缓解。对于不能耐受胃镜检查或经胃镜检查阴性又无条件做进一步检查的患者,可先采用药物诊断性治疗。

 

    来源:龚浩.临床误诊误治,2000,13(4):270.

 
 
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