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从流行性出血热的误诊病例中检讨错误的诊断思维

 
时间:2017-10-13 10:18:34  来源:www.zgkw.cn

    临床诊断是临床医生对病人所患疾病的认识过程,诊断正确与否将对患者的预后起重要作用。流行性出血热病人具有发热、出血和肾脏损害三大主症及发热、低血压、少尿、多尿和恢复期五期经过,在少数患者病程早期,常以某一脏器损害或其他症状为突出表现,因此容易引起误诊。现将1993~1995年我院及西安市周至县医院误诊的流行性出血热患者50例进行分析。

 

    50例流行性出血热患者误诊疾病类型  

误诊疾病

例数

误诊疾病

例数

急腹症

10

急性菌痢

3

急性胃肠炎

8

斑疹伤寒

3

急性肾小球肾炎

5

白血病

2

脑炎或脑膜炎

5

眼病

2

病毒性肝炎

5

钩端螺旋体病

2

败血症

4

肺出血

1

 

    引起误诊的主要原因包括客观原因和主观原因,而在很大程度上是由于诊断欠缺科学思维方法,主要表现在以下几个方面。

 

   1.注重现象、忽略本质的诊断思维

 

    【例1】  男,69岁。发热,全身酸痛4天,昏迷5小时。入院查体:体温39℃,血压10/7kPa,面色潮红,球结膜充血、水肿、点状出血,四肢湿冷,两肺散在痰鸣音。实验室检查:白细胞18.1×109/L,中性粒细胞0.87;尿蛋白(+)。诊断为感染性休克,给予积极抗感染、抗休克治疗,而昏迷加深,尿量减少,血压不升。如果此时只注意发热、昏迷、休克、粒细胞升高,而对休克的本质未深入研究,就易导致误诊。流行性出血热休克是由病毒及免疫复合物引起的血管通透性增加、血浆大量外渗、血液浓缩、血容量减少所致的中毒性失血浆性低血容量休克,必须很快提高胶体渗透压。现象和本质是对立统一的,临床现象是疾病的外部联系和表面特征,是本质的外部表现,多变易逝,只反映疾病本质的某一方面;本质才是疾病表现的根源,蕴藏在疾病内部,为人们的感官所不易直接感知,须经过理论思维才能把握。发病过程中,疾病的致病因素和机体的防御机能相互作用,从而演绎出各种临床表现,尤其在疾病早期,本质隐匿,如只注意表面现象,就会引起误诊。

 

    2.主观武断和狭隘经验的诊断思维

 

    【例2】  男,28岁。发热、寒战、头痛、呕吐3天,狂躁2天。查体:体温39.1℃,躁动不安,瞳孔对光反应迟钝,咽充血,腋下及软腭有出血点,颜面、胸部潮红,克尼格氏征、布鲁辛斯基氏征及巴彬斯基氏征均阳性,浅反射消失,腱反射亢进。诊断为脑膜炎,给予甘露醇脱水。腰穿检查示脑脊液压力增高,蛋白稍高,细胞总数、分类增高,糖、氯化物正常,则更加确信此诊断。直到入院第4天出现明显少尿才考虑流行性出血热,查尿蛋白(3+),特异性IgM、IgG均阳性,才确诊。但由于甘露醇用量过大,导致肾小管损伤,病人死于尿毒症。如果能客观考虑病情,对面色潮红、出血点等表现加以研究,能及时检测尿蛋白及特异性抗体,就不会出现误诊。

 

    【例3】  男,24岁。高热、阵发性剧烈腹痛、恶心、呕吐伴头痛4天。查体:血压12/8kPa,咽充血,软腭、腋下有出血点,腹肌紧张,弥漫性压痛,上级医师诊断为肠梗阻,实习医师问:是否应考虑流行性出血热?上级医师反问:流行性出血热能有如此剧烈的腹痛吗?决定立即手术。结果根本无肠梗阻,整个肠腔弥漫性出血点,肠系膜根部水肿,此时,才诊断流行性出血热,转传染科综合治疗,腹痛消失,治愈出院。在狭隘经验主义思想指导下,即使有着丰富临床经验的专家、教授,在经验与疾病的客观事实相脱离时,也难免发生误诊。在主观武断和狭隘经验思维方式指导下,往往在疾病的诊断过程中根据症状、体征及实验结果中的某一点结合自己的主观经验,做出诊断,若疾病的变化超出原有范围,仍按固定思维去认识,就会误诊。

 
 
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