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试论临床误诊误治的“不可预见性”

 
时间:2016-12-20 09:40:11  来源:www.zgkw.cn

    所谓预见,就是根据事物的发展规律预先料到将来。临床误诊误治的发生规律,我们已总结了一些,但从目前误诊的现状看,离我们运用这些规律去预先料到临床误诊误治的将来还有相当距离。应当预见是与行为人的职业、受教育程度、积累的经验和认识对象的复杂程度紧密相关的,而预见能力也常因行为人的各相关因素的差异而不同。在医疗服务行业,预见范围及预见能力更会因临床专业的划分与医务人员的技术水平及医院等级等出现更大的差别。出于就诊人的特殊心理状态,误诊误治最好不要发生。因此,人们有理由要求,临床误诊误治完全应该在医务人员的应当预见范围之内,然而大量误诊的现实却与之相悖。如何来认识应当而又不能实现之间的差距呢?笔者认为,这是由于临床误诊误治本身与生俱来的特点所决定的,它是否该在应当预见之列,是很值得探讨的。

       1.临床误诊误治:能够预见吗?

    ⑴现实的严峻性:临床误诊误治的概率,为医学界公认和经常使用的数据是30%左右,本数字已处于不低的水平,但近期亦有文献称全世界的临床误诊率大约在15%40%之间,我国的情况大同小异,并认为,发生误诊在医学科学的现阶段仍然是一个难以避免的遗憾。这不仅是哪个医生或哪家医院医疗水平高低的问题,因为发生误诊时,不光一个人看错了,而是大家都看错了,这是整个医学的水平问题。该文分析误诊率居高不下的原因时说:自六七十年代以来,世界尸检率开始下降,我国尸检率降低更为惊人,这对于提供准确的死因,验证临床诊断的准确性极为不利。形成如此高的误诊率的原因,《误诊学概论》已作了较为系统的总结。笔者曾撰文认为,误诊是由认识主体、认识客体和认识环境等因素综合作用的结果,而对如此复杂的事物,确要医务人员完全应当预见,实有强人所难之嫌。我们能够殚精竭虑地去减少误诊,而无法做到应当预见误诊,因为我们目前还缺少可行措施来改变高误诊率这个严峻的现实。尽管近年我们对误诊的研究在逐渐深入,但要预见误诊,并非易事。这倒使笔者深深地体会到,随着临床误诊误治研究领域的拓宽,愈加感到它是多么地难于驾驭和莫测高深!

    ⑵临床误诊误治的已然性:临床误诊误治的确定,都是在误诊误治发生之后总结出来的,具有较强的已然性。然而我们对误诊的研究,又不能像其他学科那样,可以事先设定课题或假说,然后通过实验、论证、再实践,从而得出科学的结论。笔者曾提出过误诊的前瞻性研究问题,但我们确实不能在临床工作中去设定一个误诊病例来研究临床误诊误治的发生发展规律。因为如果我们已知其误诊,避免都惟恐不及,根本不可能就其自然发展来进行研究,这是道德和法律所不容许的。同时,由于医学模式的变更,临床误诊误治的不可控因素将变得更加复杂了。从单纯的生物医学模式走向社会-心理-生物医学模式,医务人员不但要像希波克拉底所说的医生认识一个病人是什么样的人比认识是什么病更重要那样去重新审视自己所服务的对象,而且要随时严格剖析自身的行为和心态。外科专家黄志强对此点深有感触:作为一个从医50多年的外科医生,我深深感到,外科医生需要了解自己,有时要比了解病人更为重要。因此,我们研究误诊,远非用单纯的医学科学技术的方法所能奏效,必须把研究范围扩大到人文科学领域,采用自然科学与社会科学相结合的方法,逐步将不可控因素转变成可控因素,把已然转变成未然,实现未雨绸缪的目标。

    ⑶设定应当预见标准的模糊性:要解决临床误诊误治的预见性问题,首先应制定应当预见的标准,没有标准就没有可操作性。法律的重要特点之一就是强调规则性,标准就是规则。应当预见的标准分为通常预见标准专业预见标准,临床误诊误治的应当预见标准属于后者。吕文认为,使用主观标准必然会出现无能力即无过失的裁判规则,从而可能导致行为人都可以用主观上不具备实际预见能力作为理由进行抗辩,并因确无实际预见能力而负责,其结果是放纵损害行为。笔者理解,吕文是泛指一般的法律规则和法律事实。如果特殊标准恰好与特殊的事实相符时,倒不失为一种恰如其分的标准,正如我们临床上的对症下药一样,是要相符,就有药到病除之功效。尽管主观标准不是理想的标准,但把它用在临床误诊误治领域,它却可能为合适的标准。如果针对误诊发生的原因来制定应当预见的标准,不但涉及范围相当广泛,而且深为其模糊性所困扰。以病史采集为例,在临床误诊误治中,不少案例的反思都总结出病史采集不全是误诊常见而又重要的原因之一。那么,怎样做才算全面地、无遗漏地采集了病史呢?诊断学教科书上都有一个统一的标准,凡经过正规训练的医师都知道如何按照标准去进行病史的收集。但现实中,我们却体会到,全与不全是一个模糊的概念,正像模糊逻辑学中所描述的,少多少根头发为秃,多多少根头发为不秃一样。模糊概念在它的适用范围内发挥了巨大的作用,模糊逻辑解决了如何判定秃与不秃的问题。但病史的全与不全的模糊界线却不利于制定应当预见的标准。其他列为误诊常见原因的认识不足分析不全查体不细警惕性不高等等,其正负面之间都处于模糊状态,在这种状态下制定的应当预见的标准,操作起来必定困难不少。

    ⑷已预见因素的不可避免性:综上所述,不难得出大部分临床误诊误治不走应当预见之列的结论。也就是说,大多数临床误诊误治具有不可预见性,有小部分是可以预见的,但又有其不可避免性。临床上最能说明应当预见的事例要数医疗意外了。稍有临床经验的医务人员都会体会到,医疗意外始终与我们的职业相伴,随时都可能发生,如麻醉意外、手术意外、内窥镜检查意外、药物不良反应等等均在应当预见之列,对此我们绝大多数医务人员都能预见,但遗憾的是却无法避免。无论医务人员如何警惕再三,而意外却像幽灵一样地不时出现。医疗行为的特点之一,就是不能因为其预见有不良后果出现而无所作为,这便是职业的风险性所在。也不是我们预见到了,就能够避免,而是有的意外,就根本无法避免,除非我们无所作为。医疗行业是典型的高风险行业,即使预见到不良后果出现,也不能避险,这又是这门职业的崇高性所在。因此,当我们出现一些不尽人意的临床损害时,是能要求人们持宽容的态度,接受临床实践的可原宥性,然后才能进入恰当的法律适用,实现法律的公平与公正。

       2.法律适用:由于我国的《医疗事故处理办法》尚属法规性质,就是今后上升为法律,也同样存在法律的适用问题,这是由法的经济价值决定的。诉讼双方总是在寻找着有利于自身的法律依据,因此,法的适用不能不成为艰难的选择。所谓法的适用是指一切国家机关和国家授权单位,按照法律的规定运用国家权力,将法律规范运用到具体的人或组织,用来解决具体问题的一种行使权力的专门活动。法的适用直接关系到法律的公平与公正问题。因临床误诊误治而导致的医疗纠纷,对法的适用更为敏感。因此,笔者在探讨了误诊误治无过错性的基础上,又从四个方面对其预见性问题进行了讨论。我们按常理所理解的过错与法律认定的过错是有区别的,只有明辨了这种区别,才能正确地适用法律。本文论证了一般的临床误诊误治是不具备法律认定的过错的事件(不可预见性),因此,它应当承担什么样的法律责任,在法律适用时,应进行慎重的选择。笔者欣喜地注意到,有的学者已把临床误诊误治区分为有过失的误诊误治无过失的误诊误治,这为我们正确地适用法律提供了依据。同时也提示我们,需要熟谙医学的法学爱好者,像我们在进行临床鉴别诊断那样,指出我们临床误诊误治的过错与法律认定的过错的特点、区别所在。在对某一具体的误诊案例进行鉴别时,用事实和理由来证明它到底有没有过错。因为当被告不能证明自己没有过错,法律上就应推定被告有过错并应负民事责任。所以只有证明自己没有过错,才不适用过错责任原则,才能免除惩罚性的法律责任;只有证明自己确无实际预见能力作为抗辩理由,才能免除责任。至于判例中,使用公平责任原则或无过失责任原则所进行的赔偿或补偿,其目的在于补偿受害人所受的损失,而不是有过错责任原则对不法行为的制裁和惩罚作用,这在法的适用过程中是有区别的。

    法的适用是一种创造性的法律活动,当《医疗事故处理办法》未上升到法律时,不宜搬用《民法通则》到卫生领域,特别是在处理因误诊误治而引发的医疗纠纷时,必须充分考虑到临床误诊误治有其不可预见性的一面,这有利于我们创造性的适用法律。鉴于由误诊误治引发的医疗纠纷占误诊总数的86.69%,要求法律工作者在行使法的适用的创造性时,特别要对具体情况作客观全面的分析,对法律法规有完整而准确的理解,遇具体的误诊误治案例,对其是否应当预见、能否预见及行为人的预见能力,都要有客观准确的判断,这样我们才能确切地判定行为人是否有过错及过错的程度,从而做到创造性地适用法律,实现法律的公平与公正。

    来源:张常明.2000133):161.

 
 
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