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肝脏不典型血管瘤影像学误诊原因分析

 
时间:2016-09-09 15:59:16  来源:www.zgkw.cn

    肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤,典型的或肿瘤较大者临床及影像学诊断并不困难,但对较小的、部位特殊的或合并其他疾病的不典型肝血管瘤,临床诊断较难。作者张晖对20例肝脏不典型血管瘤的临床资料结合文献进行回顾性分析,旨在提高对肝脏不典型血管瘤的正确认识。

    1.临床表现:20例中无明显症状14例;右上腹或肝区疼痛、不适6例,其中心悸5例,发热3例,黄疸2例,有腹部包块1例。伴脂肪肝9例,肝硬化5例;甲胎蛋白升高3例(300~800μg/L),HBsAg阳性11例。病程3周~16年。既往行肝动脉栓塞治疗、胆囊切除和(或)胆总管切开探查术、肝不规则切除术、胃大部切除术各3例。全部病例均行B超检查,提示肝内占位性病变15例,其中肝细胞癌可能8例,肝局灶性结节性增生3例,肝腺瘤、肝血管平滑肌脂肪瘤各2例;5例未见肝内占位性病变。动态增强CT扫描13例,提示肝细胞癌可能10例,肝局灶性结节性增生3例。行MRI检查3例,提示肝细胞癌可能2例,肝血管平滑肌脂肪瘤1例。外院肝脏核素扫描及肝动脉造影各3例,均示肝细胞癌可能。全组单发16例,2个结节3例,3个结节1例。单个血管瘤直径1~23cm,平均6cm。血管瘤位于肝左叶3例,肝右叶13例(右前叶5例,右后叶8例),肝中叶3例,尾状叶者1例。其中范围超过两叶者1例(肝右叶累及尾状叶),与第一肝门关系密切8例,紧邻下腔静脉9例。

    2.误诊疾病:术前误诊为肝细胞癌10例(43.48%),肝局灶性结节性增生5例(21.74%),肝腺瘤3例(13.04%),肝血管平滑肌脂肪瘤2例(8.70%)。其中1例误诊为巨块型肝癌16年,并行经皮肝动脉栓塞化疗(TAE)。

    3.治疗及结果:本组行左半肝切除、右三叶切除、右后叶切除各3例,右半肝切除、右前叶切除、肝中叶切除、肝不规则切除各2例,左三叶切除、单独尾状叶切除、右半肝联合尾状叶切除各1例,全组无手术死亡病例。术后发生右膈下积液5例,右侧胸腔积液3例,胆漏及切口感染各1例,经积极治疗,全部治愈。本组均经手术和病理检查证实为肝血管瘤,分别随访2~10年,均无复发,一般情况良好。

    肝血管瘤属良性病变,其诊断的重要性在于和肝脏恶性肿瘤相鉴别,两者治疗方法及预后完全不同。影像学检查技术的广泛应用,使血管瘤发现的概率及诊断准确性大大提高,但对于肝脏不典型血管瘤影像学诊断较困难,误诊、漏诊相当普遍。目前肝脏不典型血管瘤的误诊情况国内外文献少见相关报道。本组术前误诊20例,误诊率86.96%。

    4.诊断手段

    ⑴超声检查:肝血管瘤超声影像表现为均质、强回声、边缘清晰及后壁声影增强的肝内占位性病变,其中心可有小的低回声区,强回声为血管瘤的特征性表现,但亦可见于血供丰富的肝细胞癌或局灶性结节性增生及腺瘤。血管瘤还可有低回声、等回声或混合回声表现。文献报道B超检查肝癌诊断符合率89.74%,误诊率10.26%。本组均行B超检查,提示肝内占位性病变15例,其中肝细胞癌可能7例,分别为等回声或低回声的实体性肿块暗区、强回声边界不整齐的光团、中等度回声内大小不等光斑融合成团以及等回声或中等度回声内光点增粗,分布不均。彩超诊断准确性高于普通超声。多普勒信号检出与病灶位置及深浅有关,邻近膈肌,特别是体型肥胖或有肠气体干扰者信号检出更加困难,左肝深部受心脏搏动影响也不易检出多普勒信号。

    ⑵CT检查:血管瘤CT平扫多为低密度,边界清楚,但脂肪肝的存在可使其表现为等密度或高密度。1986年Freeny等最早提出血管瘤的诊断标准为:平扫呈低密度(除肝脏脂肪浸润以外),增强扫描有边缘强化、延迟期等密度充填,其诊断准确性达86%。血管瘤的典型CT增强表现为“早进晚出”或“晚进晚出”。但较小的血管瘤(直径<3cm)CT增强扫描表现为动脉期大部分或全部病灶明显强化,门静脉期和延迟期病灶持续强化,仍为高密度。少数血管瘤表现为动脉期病灶均匀强化,门静脉期和(或)延迟期呈等密度。此种表现的血管瘤与肝细胞癌及肝局灶性结节性增生不易鉴别,属于真正意义上的不典型血管瘤。亦有少数血管瘤管壁厚、管腔小,造影剂进入慢而螺旋CT扫描快,故扫描期内病灶始终无强化表现。此外,纤维性血管瘤造影剂也难以进入,故这类血管瘤CT诊断相当困难。另外血管瘤动脉期扫描往往见病灶邻近的肝实质呈片状或楔形高密度影,提示有动静脉瘘形成。既往观点认为,动静脉瘘形成是肝细胞癌的特征性表现,但目前也有血管瘤出现动静脉瘘的报道。Kim等报道的一组血管瘤病例共109个病灶中,动静脉瘘的发生率为25.7%,且与病灶的大小无关。脂肪肝由于肝脏实质密度的降低,CT平扫血管瘤表现为等密度不能显示或呈高密度病灶,但增强后表现多与一般血管瘤一致,造影剂由周边向中心扩展,病灶逐渐充填,延迟扫描表现为高密度或增强早期病灶明显强化呈高密度,此时血管瘤的密度不应与脂肪肝的肝实质密度相比较,应以密度相对恒定的脾脏作为参考。少数情况下,血管瘤的CT表现不典型,易误诊、漏诊。本组动态增强CT检查13例,提示肝细胞癌可能10例,肝局灶性结节性增生3例,亦支持上述观点。

    ⑶MRI检查:MRI是肝血管瘤非常有价值的补充诊断手段。据文献报道高场强的MRI对血管瘤的检出敏感性和定性准确性都高于低场强的MRI,其中以T2WI多回波技术至为重要。随回波时间(TE)的延长,血管瘤的信号逐渐增强,病灶在T2WI上信号极高,称之为“亮灯征”,是血管瘤的典型表现。但富血供肿瘤的肝内转移灶以及血窦扩张型的血管平滑肌脂肪瘤在T2WI上亦可出现“亮灯征”。钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)动态增强可进一步观察血管瘤的强化方式,有助于鉴别诊断。增强扫描中血管瘤的强化方式和CT增强扫描所见一致。本组MRI检查3例,提示肝细胞癌可能2例,肝血管平滑肌脂肪瘤1例。

    ⑷鉴别诊断:①小的肝细胞癌动脉期多有强化,强化程度不如血管瘤高,两者强化的CT值相差50hu以上,且其病灶门静脉期多为低密度,表现为“快进快出”的强化方式,加之包膜的显示、甲胎蛋白阳性和乙型肝炎及肝硬化病史均有助于肝细胞癌的诊断。②小的肝局灶性结节性增生动脉期强化程度也可以很高,其周边或中心瘢痕内的滋养动脉对定性有很大帮助。但在门静脉期和(或)延迟期多数呈等密度且边界不清,中心瘢痕是肝局灶性结节性增生的特征性表现,具有诊断意义。③肝腺瘤为富血供的良性肿瘤,但强化程度较血管瘤低,门静脉期和(或)延迟期密度进一步下降,呈等密度或略低密度,且肝腺瘤多有包膜,各期均可显示,使病灶边界更加清楚。另外,育龄妇女及长期口服避孕药史可以帮助诊断。④肝血管平滑肌脂肪瘤亦为血供丰富的良性肿瘤,其成分多种多样,表现各不相同。血窦扩张型血管平滑肌脂肪瘤病灶内中心血管影在动脉期的强化对诊断最有价值,多数在门静脉期和(或)延迟期也有持续强化,但密度明显低于肝血管瘤。⑤少数不典型肝血管瘤动脉期明显均匀强化、门静脉期和(或)延迟期呈等密度者,动脉期强化的密度和血管一致或接近,则对诊断有所帮助,否则鉴别诊断难度较大。MRI检查T2WI呈“亮灯征”有助于与肝细胞癌、肝局灶性结节性增生及肝腺瘤相鉴别,而中心血管影的显示,对血窦扩张型血管平滑肌脂肪瘤的定性诊断意义更大。

    5.误诊原因:肝血管瘤分为硬化型血管瘤、血管内皮细胞型血管瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。临床上绝大多数为海绵状血管瘤,病理表现为扩张的血窦。影像学尤其CT检查多依据海绵状血管瘤的典型表现作出结论。而硬化型血管瘤、血管内皮细胞型血管瘤、毛细血管瘤均无典型影像学表现,加之临床少见,多数临床及影像科医生因对其缺乏认识,忽略了病史、体格检查及实验室等相关资料,满足于常见病、多发病的诊断。且该类疾病影像学检查缺乏特异性征象,如X线、放射性核素肝扫描、B超、CT、血管造影、MRI等,对其诊断特异性不高,只能对肿瘤作出定位诊断,定性诊断十分困难。本院资料显示,术前经超声、动态增强CT、MRI、核素扫描、动脉造影等检查仅确诊3例(13.04%),误诊20例(86.96%)。此外,肝血管瘤增强后的CT表现与众多因素有关,包括血管瘤本身的组织结构和大小、造影剂注射的方式与速度、CT机扫描方式与速度等。根据血管瘤的病理特征采用“二快一长”,即快速注射造影剂、快速扫描加延迟扫描,血管瘤的诊断准确率仅95%,主要原因为同一血管瘤在不同时间检查,由于技术条件等因素的影响而呈不同表现,同一病例的多发血管瘤各病灶也有不同的表现。MRI作为一种非常有价值的补充检查手段,文献报道其对血管瘤的诊断准确率在95%以上,但MRI检查费用昂贵且使用不及CT普遍,因此临床应用受限。本组仅3例行MRI检查。

    6.防止误诊的对策:本病术前难以确诊,即使肿块较大,出现临床症状时,也必须与肝癌等疾病鉴别,以免误诊、误治。因此临床医生应提高对本病的认识,在采集病史、体格检查、实验室及影像学等相关检查时尽可能详细、全面,注意鉴别诊断,必要时行剖腹探查,通过病理检查明确诊断。本组20例均经手术和病理检查明确诊断。

    来源:临床误诊误治

 
 
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