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医生误诊的思维原因:一成不变

 
时间:2010-12-03 11:10:08  来源:www.zgkw.cn

     一成不变是指医生一旦根据病史主诉及症状体征对某种疾病形成了初步的诊断(拟诊)后,在观念上即固守不变。他在分析症状和体征时围绕着初步诊断,在选择辅助检查项目时也服从于初步诊断,对自己的初诊意见坚信不疑,即使发现病情有了新的变化,仍不愿意更改已有的诊断,有时甚至听不进他人的正确意见。这种一成不变的思维方法,也是酿成误诊的一个原因。

    任何疾病都是在不断发展变化的。要正确掌握各个具体疾病的本质及变化规律,就必须用动态的、发展的观点来认识疾病的表现。在诊断过程中,我们总是强调既要详细地回顾既往的病史,又要认真全面地观察现有的症状体征,还要前瞻性地追踪观察病情的动态,以发现新的变化,因为这是获得正确诊断的原则。在临床上,对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现,而要认真地去观察疾病的全过程。就每个具体病人来说,即使已经确立了诊断,进入了治疗过程,医生也不应当放弃诊断思维,因为疾病是在不断变化的,而诊断和治疗也必须相应地变化。那种诊断(或拟诊)一旦形成就固守不变的思维方法,实质上是认识事物的一种机械的、固定静止的思维方法,是不符合疾病本身是在不断地发展变化这一规律的。

    临床上许多疾病的典型表现,并不是表现在疾病的全过程,而只是表现在疾病发展过程中的某一个阶段上。而有些典型体征是转瞬即逝的。所以,观察或分析一个疾病,需要坚持全面的、系统的、动态的观点,而不能采取片面的、一时的、静止的观点。例如麻疹病人,在潜伏期和发病的早期,由于尚未出现皮疹,医生所观察到的只有发热、流涕等呼吸道感染症状,依据这些表现只能拟诊为上呼吸道感染;急性阑尾炎,在早期以上腹部或脐周疼痛不适、恶心、呕吐为主要表现,转移性右下腹痛的典型表现常在数小时后出现,因此在发病早期常诊断为急性胃炎。如果仅根据早期的症状体征即确立诊断而且就此满足起来固守不变,不再继续追踪观察,就势必造成误诊。医生对许多疾病常常是根据其特征性的症状体征而形成初诊印象的,但是由于个体的差异性和疾病的复杂性,在不同的病人身上又可出现不同的表现。这也要求医生在考虑疾病的诊断时不能采取静止不变的观点。例如冠心病引起的心肌梗塞,有些病人可以表现为短暂的阵发性上腹痛,类似胃痉挛发作,而胸闷、心前区不适却表现得并不明显。所以,无论是在诊断确立之前或确立之后,医生均需保持清醒的头脑,要时刻注意前瞻性的追踪观察,发现与原诊断不符的变化时即随时修订诊断。即使是正确的诊断已经确立,在治疗过程中疾病本身仍然可能出现新的变化,包括所用药物的毒副反应,有了变化就要及时发现,及时补充新的诊断,并采取有效的治疗措施。

    一般来说,疾病的现象是疾病变化的外在表现,各种症状、体征及实验室检查获得的结果同疾病的本质是一致的。因为本质存在于各种现象之中,它不可能离开现象而单独存在,所以医生根据某些现象去捕捉本质并从而确立诊断是正确的。例如一例老年患者,有长期高血压病史,因情绪激动而突然出现偏瘫、失语、昏迷,查脑脊液为血性,脑脊液压力亦增高,于是可以立即作出脑出血的诊断。但是临床上还有另外一种情况,即同样是老年患者,有类似的病史,但仅表现为偏瘫,言语略为含混不清,而意识清楚,甚至脑脊液也是清亮的。这些现象就与脑出血的本质明显地不一致。如果再诊断为脑出血,似乎根据就不充分。但是,经手术证实,此例老年患者为内囊外侧型脑出血。由此可见,现象虽然是本质的反映,但又不能完全代表本质。它所反映的仅是本质的某一个或某些侧面。因此,医生在诊断疾病时,也不能仅根据疾病的某些特征,用固定的模式去套用于所有的疾病及每个病人,而应当针对具体病人的具体情况作具体的分析。

    随着人们的生活条件和自然、社会环境的变化,疾病的表现形式及反映程度也在不断地变化。过去某些疾病的典型表现逐步变得不典型;而过去一些被认为是少见的、非典型的体征,如今可能会成为常见的、大量的典型表现。这些疾病规律的变化也告诉我们,在诊断疾病时,一方面对某种疾病的某一具体的诊断不能一成不变,需要不断地进行动态的观察和思考,当发现新的诊断线索时,就应及时修正和补充已有的诊断;另一方面,不能把某种疾病的诊断概念固定化,必须在临床实践中不断发现新的情况,及时总结经验教训,对过去的诊断概念作新的正确的概括,确立新的概念,舍弃旧的概念,用发展的而不是固定的观点,从各种疾病的病理生理的复杂演变中去把握认识疾病的本质,这样才能不断减少误诊的发生,不断提高诊断和治疗的水平。

 

    来源:陈晓红,刘振华《误诊学》

 
 
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