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炎性肠病性关节炎误诊一例

 
时间:2017-10-13 09:58:55  来源:www.zgkw.cn

    【病例】  男,18岁。因腰骶部疼痛2年,加重伴腹痛、腹泻5个月入院。2年前出现腰骶部疼痛伴僵硬感,并向右侧臀部放射,晨起及久坐后尤剧,无发热,脊柱活动正常。于外院查红细胞沉降率 24mm/h,超敏C反应蛋白42mg/L,抗中性粒细胞抗体及自身抗体、类风湿因子、抗链球菌溶血素O均(-)。腰椎X线检查未发现明显异常,诊断为腰肌纤维炎,予相应治疗,腰痛缓解不明显。行骨盆X线检查示双侧骶髂关节模糊,考虑脊柱炎,予柳氮磺砒啶和脊痛宁胶囊治疗,治疗后6个月仍感腰骶部酸痛。5个月前出现腹痛、腹泻等,大便每日4或5次,为黄色稀便,含少量黏液,无恶心、呕吐及里急后重。便常规检查示白细胞(+++),潜血(+);肠镜检查示直肠、乙状结肠、降结肠黏膜充血、水肿;活组织病理检查示炎性反应,诊断为直肠、结肠炎。间断口服诺氟沙星、蒙脱石散,治疗3个月症状时轻时重,遂来我院。入院后查体:左下腹轻压痛,四肢关节无红肿,骶髂关节压痛,双侧“4字”试验及悬腿推膝试验(+)。骨盆CT检查示双侧骶髂关节模糊,关节间隙轻度变窄;查血清组织相容抗原(HLA-B27)(+),考虑为炎性肠病性关节炎,予柳氮磺砒啶、来氟米特治疗。1个月后患者腰痛症状明显缓解,腹痛、腹泻症状消失。

 

    血清阴性脊柱关节病(spondy loarthropath,SpA)中关节病变包括周围性关节炎和脊柱炎。多数周围性关节炎发生在结肠炎发病的第1年,脊柱炎发生在结肠炎症状出现前数年。本例为青年男性,腰骶部疼痛2年,腰痛、腹痛5个月,骨盆CT检查示双侧骶髂关节模糊,关节间隙轻度变窄;肠镜检查示直肠、乙状结肠、降结肠黏膜充血水肿,查血清HLA-B27阳性。以上病史及检查结果符合SpA中脊柱炎特点。造成本例误诊的主要原因:①未详细询问病史。本例诊断脊柱炎2年后,纤维结肠镜显示结肠炎,消化科医生未全面结合病史及相关检查结果片面考虑为炎症性肠病。②对SpA不熟悉。各专科医生对本专业之外的医学知识掌握不足,不能从整体上分析某一疾病。③未及早检查血清HLA-B27。HLA-B27是SpA遗传物质基础,85%SpA患者血清HLA-B27阳性,而正常人群HLA-B27阳性率只有1%~2%。本例若能及早查HLA-B27,利于早期明确诊断。④早期未进行骶髂关节CT及MRI检查。CT分辨率较高,适用于早期诊断SpA;MRI检查对软组织分辨率较高,能够比CT更早发现骶髂关节炎及关节周围软组织肿胀、硬化和脂肪沉积。骶髂关节周围软组织肿胀信号不仅是诊断骶髂关节炎的重要征象,也可作为判断病变活动的指标。本例提示临床医生遇到慢性腹泻青少年,特别是有腰部疼痛病史的男性患者时,应及早查血清HLA-B27并行腰骶部CT及MRI检查,以利早期诊断。

 

    来源:葛鑫.解放军医药杂志(原《华北国防医药》),2011,23(4):0017.

 
 
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