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破伤风一例误诊为僵人综合征

 
时间:2013-12-06 09:21:33  来源:www.zgkw.cn

    破伤风发病早期及病史不明确、症状轻者易误诊。作者谢昭华就所在科室收治的误诊为僵人综合征的破伤风1例报告如下。

    男,57岁。因张口受限、全身肌肉僵硬、阵发性抽搐3天入我院。病情进行性加重,由于诊断不明确,前往省级医院就诊,行头颅MRI示:左基底节区腔隙性梗死,双大脑多发脱髓鞘病变;查血糖、血脂均在正常范围。诊断:僵人综合征,左基底节区腔隙性梗死,返我院。行血常规、肝肾功能、电解质、X线胸片、心电图,腹部B超检查均正常。腰穿脑脊液压力9mmH2O;脑脊液检查:潘氏反应(-),白细胞4×106/L,蛋白200mg/L,糖3.63mmol/L。予改善循环、健脑、抗感染、能量支持及对症治疗1周,病情进一步加重,不能吞咽,全身肌肉僵硬症状加重,抽搐频繁发作,腰背部剧痛难忍,肌内注射哌替啶无效。请外科会诊,追问病史,患者入院前17天曾有左足拇趾砸伤史,其间一直在水田劳作,入院前1周趾甲脱落,创面渐愈合。查体:意识清,多汗,苦笑面容,额纹加深,两侧对称,张口明显受限,不能伸舌,全身肌肉紧张,以面、颈,胸、背肌最明显,肌张力增高,两侧对称,腱反射无法查,双侧病理征阴性。左足拇趾甲床干燥,未见脓性分泌物。考虑破伤风。予保持病室安静、避光,地西泮10mg每6小时1次肌内注射,破伤风抗毒素静脉滴注及抗感染、支持治疗,病情逐渐好转,20天后完全康复,出院。最后确诊为破伤风。

    破伤风较为常见,尤其在农村地区更为常见,早期诊断、及时正确的治疗可使大部分患者得以痊愈。分析本例误诊原因如下:①问诊不仔细,遗漏重要病史。破伤风是由于创口被破伤风杆菌感染所致的疾病,患者常有创伤史,但潜伏期较长,发病时伤口可无明显的病理改变,甚至已愈合。本例在多次追问之下始回忆起足部受伤史,为破伤风的确诊提供了可靠的依据。典型的破伤风感染为深、窄、不洁创口,但临床所见的病史多种多样,如竹签剔牙、褥疮、牙周脓肿、中耳炎、静脉注射吸毒等,所以详细问诊是避免误诊的有效手段。②查体不仔细,过分相信医技检查。本例早期有明确的部分肌肉痉挛、强直症状,而影像学的阳性发现与患者体征不相符,临床医生过分相信医技检查结果导致误诊。③诊断思路狭窄,只考虑局部病变,强调定位诊断,未能全面分析病情。本例以言语不清、咀嚼肌及咽喉肌紧张、全身肌肉僵硬、抽搐为首发症状,临床医生以习惯性思维诊断为颅内病变,对诊断不清的疾病,不是先作若干假设,逐步排除,而是过早地将诊断局限于自己想到的某几种疾病,发现病情不符时也未考虑到误诊的可能。④专业知识不扎实,对破伤风缺乏足够认识,尤其在发病早期临床表现不典型时缺乏警惕性,造成误诊。

    来源:谢昭华.临床误诊误治,2008,21(11):090.

 
 
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