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新生儿十二指肠梗阻手术方式探讨

 
时间:2013-06-14 08:18:37  来源:www.zgkw.cn

    2.2  临床特征及诊断  十二指肠梗阻的共同特征是高位肠梗阻,呕吐胆汁为其常见的特征性症状。本组就诊时均呕吐黄绿色胆汁样物,X线立位平片见双气泡或三气泡征,钡剂造影示钡剂阻滞和(或)通过困难,可明确诊断为十二指肠梗阻。钡剂造影可显示结肠框及回盲部位置异常,对诊断肠旋转不良有决定性作用。由于钡剂可被误吸入肺部,故检查后应立即洗胃清除残余钡剂。泛影葡胺上消化道造影既可明确诊断,又无其他并发症,即使部分误吸亦可被吸收,故应用价值较高。但由于泛影葡胺可被吸收或被肠液稀释,检查时需仔细观察,以免漏诊。腹部彩超通过肠系膜上静脉血流的变化对诊断肠旋转不良是否合并肠扭转具有重要意义,且因其具有无创及无辐射的特性,临床应用广泛。本组彩超检查72例,31例肠系膜上静脉围绕肠系膜上动脉旋转360°以上,明确为肠旋转不良并肠扭转,及时手术治疗,术中发现肠坏死7例。本组部分患儿产前B超检查可见胃及十二指肠扩张或羊水过多,提示羊水过多的孕妇均应考虑到胎儿高位肠梗阻的可能,故应重视孕期检查。一旦确诊为十二指肠梗阻,即使术前未完全明确哪一类型梗阻,亦应尽早手术,以防出现肠扭转、肠坏死。

 

    2.3  手术方式  ①肠旋转不良行Ladd's术,术中松解十二指肠索带压迫,肠扭转复位,应注意松解空肠起始部的膜状组织,将十二指肠沿脊柱右侧拉直,常规切除阑尾,将盲肠和结肠放入腹腔左侧,不必将盲肠置于正常的解剖位置,以防再次造成梗阻。本组107例肠旋转不良即行此术式,效果良好。②十二指肠闭锁行十二指肠端端吻合术,十二指肠狭窄和环型胰腺宜采用十二指肠前壁侧侧菱形吻合(钻石吻合)。本组34例行此术式,2例发生吻合口瘘。该术式创伤小,肠道功能恢复快,是目前公认的最好术式。曾有报道行十二指肠空肠Rou-Y吻合治疗十二指肠闭锁及环型胰腺,但术式复杂,手术时间长,有2个吻合口,易形成盲端,术后吻合口瘘和吻合口梗阻的概率大,故临床较少应用。③隔膜型及风袋型十二指肠闭锁行隔膜切除、肠管纵切横缝术,剪除隔膜时勿用力牵引,以免剪破肠壁,尤其注意防止损伤十二指肠乳头。十二指肠闭锁位置越高合并畸形的机会越多,所有十二指肠解剖畸形接受2次手术的患儿均是十二指肠隔膜合并肠旋转不良或多发隔膜者。因此术中需仔细检查有无合并畸形,如合并其他畸形应一并矫治,可避免漏诊导致手术失败及再次手术,减少对患儿的额外损伤。

 

    2.4  术后并发症及预防  ①肺炎及硬肿症:春、秋及冬季就诊患儿多,是并发肺炎、硬肿症的主要原因,避免呕吐误吸,注意保暖,监测生命体征,应用合适的抗生素至关重要。②粘连性肠梗阻:肠旋转不良行Ladd's术易发生肠粘连梗阻,与术中切除十二指肠前膜状索带、游离回盲部及升结肠后创面大有关,故术中应操作轻柔,避免过度损伤。③吻合口瘘:十二指肠闭锁及环型胰腺行十二指肠吻合易发生吻合口瘘,与术后吻合口张力较高有关。应加强手术技巧的训练,充分游离梗阻远端十二指肠,降低吻合口张力。④切口裂开:术后切口裂开与患儿哭闹致腹压增高及营养不良有关。适时的镇静、加强围术期监护及静脉高营养是防止术后切口裂开的关键。采取右上腹横切口、相对腹直肌切口,可明显降低切口裂开的发生率。我们采用6%的小儿复方氨基酸3~5ml/(kg·d)、20%脂肪乳剂10~20ml/(kg·d)、脂溶性维生素及水溶性维生素、微量元素,按100~130ml/(kg·d)液体量配制成全静脉营养液,采用颈内静脉穿刺置管,每日均匀泵入,静脉高营养7~10d,并监测血电解质、血糖、血气分析等,治愈率明显提高。

 

    综上所述,出生后呕吐胆汁为新生儿十二指肠梗阻特征性症状,术前X线平片见双气泡或三气泡征、上消化道造影钡剂阻滞和(或)通过困难者可明确诊断为十二指肠梗阻,早期诊断、合理选择术式、及时治疗并发症、加强围术期处理及静脉高营养是提高本病治愈率的关键。

 

    来源:王献良.临床误诊误治,2010,23(6):0519.

 
 
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