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自发性小脑出血的外科治疗

 
时间:2017-03-07 09:09:56  来源:www.zgkw.cn

    1.6  结果  本组死亡6例,其中术后3天内死亡5例,均为血肿量>25mL、术后持续深昏迷、双侧瞳孔持续散大、无自主呼吸者;另有1例在术后第5天意识逐渐清醒,因为情绪激动血压突然上升致再次出血,其家属拒绝再手术而死亡。术后1周内家属放弃治疗5例,均为血肿量>20mL、术后生命体征不稳定、无自主呼吸、双侧瞳孔持续散大者;其余患者均在术后4d内恢复自主呼吸,4例3天内恢复意识,2例在4~7d恢复意识,3例1~2周恢复意识,1例在术后45d恢复意识;5例呈植物样生存。术后随访5个月~4年,平均2.78年,痊愈10例,植物样生存5例。在所有痊愈出院和植物样生存的患者中无一例发生切口感染、脑脊液漏、颅内感染等并发症。

 

    2  讨论

 

    自发性小脑出血的发病原因主要为高血压、脑血管畸形、血液病、肿瘤卒中等,其中脑血管畸形致出血者多为年轻人。血肿量较少时一般不会出现意识障碍,由于小脑前部为柔软娇嫩的脑干,上方为坚韧的天幕,后部和下方是坚硬的颅骨,第四脑室和中脑导水管穿行其间,一旦发生出血且量较大时,血肿本身和继发性水肿的占位效应一方面可以直接压迫脑干、中脑或桥脑,导致缺血缺氧引发意识障碍;另一方面可引发枕骨大孔疝和小脑幕上疝致呼吸骤停;还可因血肿破入第四脑室和或中脑导水管引起梗阻性脑积水,进一步加重颅内高压。

 

    一般认为,后颅窝或小脑内出血量大于10mL为手术指征,当自发性小脑出血的血肿量>15mL时患者预后差,当血肿破入第四脑室引发梗阻性脑积水后,患者的病死率几乎为100%。但是随着神经外科技术的发展,外科治疗自发性小脑出血越来越受到重视,治疗成功率也有所提高,但对手术适应证的把握尚存在不同观点。

 

    本组由于出血量较大,病情进展迅速,其中2例在CT室出现呼吸骤停,急行气管插管后直接手术,24例收入神经内科后很快出现意识或呼吸障碍,急行手术治疗。笔者体会,自发性小脑出血的手术指征有以下几方面:①血肿量>10mL;②有意识障碍;③有脑干和(或)后组颅神经受压表现;④桥前池和(或)四叠体池和(或)枕大池受压或消失。患者出现上述指征时不必过多考虑其他因素,及时行手术治疗,术中应尽可能地清除血肿,打通脑脊液循环通路,去骨瓣减压,术后积极处理原发病和脑积水、呼吸障碍、感染等并发症,可取得满意的治疗效果。

 

    来源:秦晓勇.华北国防医药,2009,21(6):055.

 
 
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