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自发性小脑出血的外科治疗

 
时间:2017-03-07 09:09:56  来源:www.zgkw.cn

    小脑出血占脑内出血的5%~13%,若未能及时恰当治疗,常造成不可逆的脑损害。我科于2004年1月~2009年2月行手术治疗小脑出血26例,现将治疗体会总结报告如下。

 

    1  临床资料

 

    1.1  一般资料  本组26例,男16例,女10例;年龄14~73岁,平均60.7岁。24例自神经内科转入我科,2例直接自CT室进入手术室手术治疗。发病到手术时间为2~8 h,平均4.38 h。

 

    1.2  临床表现  首发症状均为头痛、眩晕和(或)呕吐,病情进展迅速,患者入科时均有意识障碍,其中意识恍惚4例,浅昏迷6例,中重度昏迷16例;单侧瞳孔散大8例,双侧瞳孔散大14例,针尖样瞳孔2例;呼吸急促12例,鼾声呼吸9例;呕吐10例;所有患者巴氏征阳性,其中双侧阳性17例,单侧阳性9例;克氏征和布氏征阳性24例。

 

    1.3  影像学表现  患者术前均行头部CT扫描,显示血肿在左侧小脑半球者10例,在右侧小脑半球者8例,在小脑蚓部者8例,有22例血肿破入脑室;均有脑干受压、桥前池和(或)四叠体池和(或)枕大池受压或消失的表现。手术前出血量10~20mL 6例,20~30mL 17例,>30mL 5例,平均出血量为27.6mL。高血压出血22例,血管畸形出血3例,肿瘤卒中出血1例,血管畸形和肿瘤卒中均经病理证实。

 

    1.4  手术治疗  本组均行后颅窝开颅去骨瓣减压术及小脑内血肿清除术:采取气管内插管麻醉,患者取俯卧位,头架固定,正中切口切开从枕结节到颈2棘突皮肤及颈后肌肉,显露枕骨鳞部和颈1棘突,咬除枕骨鳞部及枕骨大孔,形成约5cm×5cm的骨窗,必要时还可以咬除颈1棘突和后弓,切除环枕筋膜,“Y”形剪开硬膜,根据血肿部位打开血肿腔,在肉眼或显微镜下快速清除血肿减压,对于血肿破入第四脑室内的患者,还要彻底清除第四脑室内的血肿,打通第四脑室正中孔,恢复第四脑室和枕骨大孔区的正常脑脊液循环通路;在血肿腔和(或)第四脑室内留置橡皮引流管,另外戳孔引出,敞开硬膜或取完整的枕骨筋膜(人工硬膜)扩大修补硬膜;严密缝合枕后肌群及皮肤,术后均行气管切开术。

 

    1.5  术后处理  患者取30°左右头高卧位,在常规抗感染、止血、支持治疗的基础上,对有高血压者加以血压控制治疗,有血肿破入脑室者加用尼莫地平,30mg/d,分3次静脉滴注,连用5~10d;术后均行呼吸机辅助呼吸,1~5d后脱机;术后第2天留置胃管,给予流质饮食;术后第3天拔除血肿腔内引流管,根据引流出的脑脊液情况在3~7d拔除第四脑室内的引流管;在拔除第四脑室内引流管后2d复查头部CT,了解是否存在脑积水,必要时行侧脑室外引流(本组5例行持续外引流1周)或腰穿引流(本组3例行持续外引流1周),如果脑积水持续存在,术后2周时行脑室-腹腔分流手术(本组4例行分流手术)。

 
 
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