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急性结石性胆囊炎143例腹腔镜手术治疗体会

 
时间:2012-10-11 08:16:39  来源:www.zgkw.cn

    我院 2002年1月~2006年6月选择性对143例急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术(LC),取得满意效果,现总结报告如下。

 

    1  临床资料

 

    1.1  一般资料  本组143例中,男51例,女92例;年龄21~76岁,平均45岁。均符合急性结石性胆囊炎诊断标准,均有急性右上腹疼痛和压痛,查血白细胞总数或中性粒细胞均升高;行B超检查示胆囊>8cm×3cm,其中57例胆囊壁厚度>0.3cm或有双边征,胆囊内均有结石影像,胆囊颈有结石嵌顿27例,均无肝内外胆管扩张。发作时间48小时~11天。29例合并高血压病、糖尿病、冠心病等。

 

    1.2  治疗手术方法  入院24小时内予抗感染、支持、对症等治疗,术前常规置胃管,采用气管插管加静脉复合麻醉,四孔进腹。仔细分离右上腹粘连,若胆囊极度肿大张力高,可于胆囊底部适当穿刺减压。因Calot三角水肿增厚,应靠近胆囊壶腹处打开Calot三角前后浆膜,然后向胆囊管方向分离,于管道变细处置钛夹处理胆囊管;当胆囊管分离困难或辨认不清时,先从胆囊底剥离胆囊,至辩清胆囊管后再做处理。对胆囊床纤维化、胆囊坏疽致使胆囊剥离困难者,选择胆囊大部切除术。在浆膜下分离胆囊颈部,纵行剪开胆囊前壁,吸净胆汁,取出结石,于胆囊颈部置钛夹后环形剪断颈部,贴肝脏全层切除胆囊前壁,残留胆囊后壁黏膜电凝破坏,在剑突下切口取出胆囊,肝下放置引流管,结束手术。

 

    1.3  结果  本组107例行胆囊顺行切除,21例行胆囊逆行切除,7例行胆囊部分切除,8例中转开腹。手术时间50~180分钟。中转开腹原因:5例Calot三角或胆囊周围粘连严重,解剖不清;2例胆囊床止血困难;1例胆囊管结石嵌顿取石困难。术后胆囊床出血1例,再次开腹行胆囊床缝扎止血;肺部感染5例,切口感染6例,切口裂开1例,无胆道及胃肠损伤并发症。术后均经病理诊断为急性结石性胆囊炎,其中单纯性胆囊炎116例,化脓性胆囊炎19例,坏疽性胆囊炎8例。住院4~21天,平均7天,全部治愈出院。

 

    2  讨论

 

    2.1  手术适应证及时机  以往认为急性胆囊炎,尤其是结石性胆囊炎急性发作期,胆囊壁常充血、水肿,囊壁增厚,Calot三角粘连、水肿导致解剖不清,加上胆囊肿大,不易夹持,行LC较困难,且术中易引起出血和胆道损伤,所以在开展LC初期将急性胆囊炎列为LC禁忌证。

 

    随着医疗器械的更新,腹腔镜技术的成熟,临床对急性胆囊炎相继开展LC,但对手术的时机仍有争议。吴坚认为急性胆囊炎行LC的时机与剖腹胆囊切除术相似,应在急性发作48~72小时以内进行;张能维等认为除了坏疽性胆囊炎外,所有胆囊炎均为LC的适应证;Phillips等认为B超等影像学检查对急性胆囊炎能否行LC有很好的指导作用。胡国治等提出的急性胆囊炎行LC术前危险因素评分系统(PRFSS)对实际工作有很好的指导作用。我们的体会是急性单纯性胆囊炎无论病程长短,在手术难度、术中出血等方面与非炎症期胆囊行LC无明显差别。而病程超过72小时的化脓性或坏疽性胆囊炎,由于胆囊水肿严重,周围常呈包裹样粘连,行LC时手术难度大、手术时间明显延长,中转开腹机率高,选择LC要慎重,尤其是老年患者是否中转开腹,术后都有较高的并发症,应避免选择LC。

 

    2.2  腹腔镜手术操作体会  由于急性结石性胆囊炎的病理变化给LC带来困难,同时增加了手术的风险,因此在行LC过程中除应遵循LC手术治疗的原则外,还应注意以下几方面的问题。

 

    2.2.1  术前常规置胃管:由于炎症使胃肠蠕动减弱,胃肠胀气明显,加上在麻醉诱导过程中部分气体进入胃内,致使手术野暴露困难,故放置胃管便于吸出胃内容物,以利于暴露术野。

 
 
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