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后颅凹肿瘤术后并发血肿21例反思

 
时间:2017-07-28 16:22:43  来源:www.zgkw.cn

    神经外科开颅术后发生颅内血肿,是一严重的并发症。尤其是后颅凹肿瘤术后2次开颅清除血肿死亡率很高。作者收集我院及安医附院,自1994年1月~1998年5月后颅凹肿瘤术后并发血肿21例,现报告如下。

 

     临床资料

 

    1.一般资料:本组男11例,女10例;年龄20岁以下7例,21~40岁6例,41~60岁6例,61岁以上2例,年龄最小4岁,最大68岁。

 

    2.原发疾病:听神经瘤8例,桥小脑角脑膜瘤2例,桥小脑角胆脂瘤1例,小脑髓母细胞瘤6例,小脑蚓部血管母细胞癌1例,四脑室内室管膜瘤1例,小脑半球星形细胞瘤2例。

 

    3.术后病情:术后3小时未醒10例,其中伴有呼吸困难者5例,麻醉清醒后嗜睡、精神差3例,烦躁2例,一度清醒后又昏迷者4例,病人清醒,但1周后仍感头痛、恶心、呕吐者2例。

 

    4.影像学检查:21例病人经头颅CT复查示:瘤腔内血肿10例,量10~30ml;小脑血肿及瘤腔内血肿4例,量10~30ml;小脑半球挫裂伤伴小脑半球内血肿5例,量5~15ml;幕上硬膜外血肿2例,量40~50ml。

 

    5.再次手术所见:21例均重新开颅行血肿清除术。出血来源为:残留瘤体或瘤壁出血8例,小脑半球挫裂伤出血5例,枕部肌肉渗血4例,瘤腔周围组织出血2例,脑膜中动脉分支出血2例。

 

    6.预后:恢复良好7例,遗有神经功能轻度损害2例,神经功能严重损害2例,死亡10例,死亡率47.6%。

 

    讨论

 

    1.后颅凹肿瘤术后并发血肿,分析其原因有如下几方面:①残留瘤体或瘤壁止血不彻底。紧贴在脑干旁的瘤壁出血,电凝恐伤及脑干,仅用海绵或棉片压迫暂时止血,当术后血压回升或痉挛解除使小动脉再次出血。此类出血本组有8例,占38.09%。②术中损伤出血5例(21.8%)。术中为了显露手术野,脑压板牵拉和压迫小脑过重,致小脑挫裂伤出血。③缝合枕部肌肉时不严密,渗血较多4例(19.05%)。血液往往流至小脑表面或瘤腔内。④低颅压所致。术中脑脊液大量流失,术后使用脱水剂持续引流,致使颅内压显著下降,脑组织萎陷,硬膜与颅骨内板分离,血管撕裂出血引起幕上硬膜外血肿。本组有2例,占9.5%。⑤高血压或凝血机制障碍。高血压病人术后在拔除气管导管、搬动等刺激下,血压可进一步增高,引起手术部位出血。凝血机制障碍的病人,术中止血困难,术后也易出血。本组2例高龄小脑半球肿瘤病人,术后出血可能由此引起。以上原因与柳国良等[1]报道的基本一致。

 

    2.预防措施:①止血一定要充分可靠,凡动脉性出血一定要达到完全止血,靠近脑干处出血特别要注意止血,不能轻易放过。关闭颅腔前血压一定要维持到术前水平,可压迫双侧颈静脉以检验止血的可靠性。②瘤体及瘤壁尽量切除干净,以免残留部分渗血。③枕部肌群要严密缝合。瘤腔较大时可在瘤腔内或硬膜外放一引流管。④有明显脑积水的病人在术前2~3天行侧脑室引流术,缓慢放出适量脑脊液,使受压脑组织逐渐膨隆。同时也利于观察脑脊液通道是否畅通。⑤术中操作要轻柔。行桥小脑角肿瘤切除术时,可先切除外1/3小脑半球以利显露,减少牵拉伤。⑥术后严密观察,及时发现血肿。Taylor等报道88%的开颅术后血肿发生在手术后6小时内。故在术后6小时内要严密观察,一旦发现病人术后3小时以上仍未清醒,或意识恢复不满意、清醒后意识再度恶化、病人术后烦躁不安,或术后清醒,但有无法解释的头痛、呕吐,或出现生命体征变化、特别是呼吸变慢且不规则时,应急行头颅CT检查,必要时直接手术探查,以争分夺秒,抢救病人生命。

 

    来源:胡天贵.临床误诊误治,1999,12(2):140.

 
 
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