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淋巴结肿大的挂号指导

时间:2015-05-21 17:17:09  来源:www.youjk.com

    淋巴结分布于全身,体格检查时只能检查身体各部表浅淋巴结。正常淋巴结体积很小,直径多在0.2~0.5厘米,质地柔软,表面光滑,单个散在,无压痛,与毗邻组织无粘连,一般不易触及。

 

    表浅淋巴结呈组群分布,一个组群的淋巴结收集一定区域内的淋巴液,局部炎症或肿瘤往往引起这些相应区域的淋巴结肿大。①乳突淋巴结:收集颞、顶、乳突区及耳郭的淋巴液。②颈前、颈外侧淋巴结:收集鼻咽部、喉、气管、甲状腺等处的淋巴液。③锁骨上淋巴结:左侧多收集食管、胃等器官的淋巴液,右侧多收集气管、胸膜、肺等处的淋巴液。④颌下淋巴结:收集颊黏膜、牙龈、口底等处的淋巴液。⑤颏下淋巴结:收集颏下三角区内、唇、舌部的淋巴液。⑥腋窝淋巴结:收集躯干上部、乳腺、胸壁等处淋巴液。⑦腹股沟淋巴结:收集下肢、会阴、外生殖器等处淋巴液。

 

    淋巴结肿大是临床上常见的问题。淋巴结肿大可分为普遍性(泛发性)肿大与局限性肿大,普遍性(泛发性)肿大指颈、腋窝及腹股沟部等多数区域中,有二组以上的淋巴结同时肿大。局限性肿大指局限于某一组的淋巴结肿大。普遍性淋巴结肿大可见于某些全身性感染(如结核、传染性单核细胞增多症)、白血病、淋巴瘤、变态反应性疾病等。局限性淋巴结肿大常由局布性感染引起,也可见于恶性肿瘤的转移。临床上将淋巴结肿大分为浅表淋巴结肿大(指枕部、耳后、耳前、胸锁乳突肌前方与后方、颌下、锁骨上、腋窝、滑车上与腹股沟部、胭腼窝淋巴结)及深部淋巴结(指纵隔、肺门、腹腔淋巴结)肿大。淋巴结肿大的确定可根据望诊与触诊,而后者更为重要。淋巴结肿大与淋巴结区域内其他原因引起的肿块(软组织、骨、腮腺、颌下腺的肿块)应注意鉴别。

 

    (一)引起淋巴结肿大的原因

 

    1.感染性疾病,急、慢性淋巴结炎及病毒性感染(风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症、猫抓病)、淋巴结结核、性病、弓形体病等。

 

    2.变态反应性疾病,药物热、血清病、坏死增生性淋巴结病。

 

    3.风湿性疾病,系统性红斑狼疮、幼年型类风湿性关节炎(Still病)。

 

    4.肿瘤性疾病,恶性淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、血管免疫母细胞性淋巴结病、局部淋巴结的恶性肿瘤转移。

 

    5.其他结节病、嗜酸粒细胞性淋巴肉芽肿、免疫球蛋白(IgG)重链病、低丙种球蛋白血症。

 

    (二)淋巴结肿大的特点

 

    1.起病急缓急性肿大一般诊断困难不大,急性起病多见于感染性疾病及变态反应性疾病,如急性淋巴腺炎、药物热;慢性肿大病种较多,多见于肿瘤性疾病。且恶性疾病占有很大比例,一般都以颈部淋巴结肿大最为突出,此时应注意寻找是否有其他部位淋巴结同时肿大。

 

    2.淋巴结肿大范围,普遍性肿大见于全身性疾病,如淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞病、药物热;局限性肿大见于局部的炎症或恶性肿瘤的转移。

 

    (三)选择挂号科室

 

    1.急性淋巴结肿大①急性淋巴结肿大,伴随发热,一定要注意发热在前还是淋巴结肿大在前,先发热后出现淋巴结肿大常是感染引起,应注意寻找感染灶;急性淋巴结肿大伴有疼痛,且为局限性肿大,质地较软,伴有发热、白细胞升高,考虑急性淋巴结炎,注意找寻引起淋巴结炎的原发病灶。如颌下淋巴结肿痛,通常起因口腔及咽部感染;腹股沟部淋巴结肿痛,应考虑下肢及生殖器感染;乳突下及颈部淋巴结肿大,应考虑耳、鼻、咽部的感染;滑车上淋巴结肿大,需追问手部外伤感染史。可挂号感染科或相应科室。如先有淋巴结肿大后发热往往是全身疾病的反应,特别是恶性疾病,如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。②普遍性无痛性淋巴结肿大,伴有高热、贫血、出血倾向、肝脾大,全身情况差,考虑急性白血病或恶性组织细胞病。可挂号血液科。③近期服过药物,服药后有普遍性淋巴结肿大,同时出现深部淋巴结(如腹腔淋巴结、纵隔淋巴结)肿大,无疼痛,伴有皮疹、关节疼痛,用各种抗菌药物治疗无效,但患者全身情况好,精神、食欲、睡眠均不受影响,则考虑药物热的可能。应注意询问服药的历史及经过。停药观察或到原科室就诊。④如近期有急性传染病如风疹、麻疹、传染性单核细胞增多症等病流行,则应注意急性传染病所引起的淋巴结肿大的可能。普遍性、无明显疼痛的淋巴结肿大伴有发热,有咽喉炎表现,考虑为传染性单核细胞增多症。可以挂号传染科或感染科。

 

    2.慢性淋巴结肿大①局限性淋巴结肿大,特别是颈部、颌下,中等硬度、活动、无压痛,无任何自觉症状,只是偶然发现的淋巴结肿大,常提示为非特异性慢性淋巴结炎,不需治疗。②儿童、青年无痛性淋巴结肿大,特别是颈部淋巴结肿大互相粘连,质地较硬伴有长期低热、消瘦,按一般炎症治疗无效,考虑淋巴结结核可能性大。可挂号儿科或传染科。③年龄较大的患者出现原因未明的无痛性局限性淋巴结肿大,质地坚实,或有象皮样感,可与周围组织互相粘连形成不易推动的团块,一般无压痛。考虑局部淋巴结恶性肿瘤转移。有时淋巴结肿大成为肿瘤的早期发现,而原发肿瘤并不明显,注意寻找隐匿性原发肿瘤。无痛性颈部一侧性淋巴结肿大,兼有头痛、鼻出血,高度提示鼻咽癌的可能性;伴有咳嗽、呼吸困难,特别是右颈部及锁骨上淋巴结肿大,考虑肺癌的可能;左锁骨上淋巴结肿大,考虑胃癌、食管癌、胰腺癌的转移;腋窝淋巴结肿大考虑乳腺癌的转移;腹股沟部淋巴结肿大,考虑泌尿生殖器癌的转移。以上症状可挂号肿瘤科或相应科室。如鼻咽癌挂耳鼻喉科,肺癌挂胸外科,胃癌、食管癌、胰腺癌挂胃肠外科,乳腺癌挂腺体外科,泌尿生殖器癌挂泌尿外科。④无痛性、进行性的淋巴结肿大,局限性或普遍性,且肿大淋巴结增长迅速,伴有持续发热、消瘦、出汗、皮疹、肝脾大,考虑恶性淋巴瘤的可能性大;如伴有深部淋巴结肿大,引起压迫症状(如咳嗽、呼吸困难、腹痛、呕吐、腹泻),则淋巴瘤可能性更大。可挂号肿瘤科。⑤无痛性、普遍性淋巴结肿大形成巨大肿块,伴有肝脾大,则考虑为慢性淋巴细胞性白血病。可挂号血液科。⑥青壮年患者,局限性淋巴结肿大或普遍性淋巴结肿大,中等硬度,无压痛,伴有皮肤干燥、色素沉着、脱皮、萎缩性皮肤病变,考虑为嗜酸粒细胞性淋巴肉芽肿。可挂号肿瘤科或血液科。⑦青少年女性,在上呼吸道感染后一段时间出现发热,普遍性淋巴结肿大,以颈部及腋下最为突出,伴有疼痛、肝脾大、一过性皮疹,白细胞降低,用抗菌药物治疗无效,皮质激素治疗有特效,考虑为坏死增生性淋巴结病。可挂号免疫风湿科。⑧普遍性淋巴结肿大、质硬、无粘连、无疼痛,病程进展缓慢,症状不明显,伴有肺门及肺实质浸润,则考虑结节病可能性大。可挂号肿瘤科。⑨伴随有关节痛、皮疹以及多脏器损害,见于系统性红斑狼疮。可挂号免疫风湿科。

 

    (四)可能需要做的辅助检查

 

    1.血常规检查如出现血红蛋白下降,同时血小板减少,则考虑恶性血液病(如白血病、恶性组织细胞病);单纯白细胞明显升高,可能为慢性白血病;分类中以淋巴细胞增多为主,则慢性淋巴细胞性白血病可能性大;白细胞轻度或中度升高、有异形淋巴出现,则考虑传染性单核细胞增多症的可能;嗜酸细胞增多则考虑嗜酸粒细胞性淋巴肉芽肿。

 

    2.胸部X线检查,凡发现浅表淋巴结肿大者,都应常规做胸部X线检查,可发现肺部与纵隔病变;如肺门及纵隔淋巴结肿大,则考虑转移性肺癌、淋巴瘤、结节病、结核病。

 

    3.骨髓穿刺,对白血病、恶性组织细胞病有重要诊断意义。

 

    4.腹部B超检查,淋巴结肿大伴有消化道症状者,应做腹部B超,以便寻找腹腔肿大的淋巴结以及观察肝脾的大小。

 

    5.淋巴结穿刺、CT及活体组织检查,临床检查只能提供淋巴结肿大病因的可能性诊断,确诊有赖于淋巴结穿刺涂片检查及淋巴结活体组织检查。淋巴结穿刺法,细胞形态清晰,根据发现异常细胞可获得诊断,且操作简便,能在1~2小时内迅速获得结果;淋巴结活检法,组织结构清晰,且所得材料较多,可对整个淋巴结进行全面观察,对确定淋巴瘤、转移癌、淋巴结核的诊断有重要价值。在有条件的医疗单位应积极做淋巴结活组织检查,在一定程度上能解决诊断问题,但需注意淋巴结穿刺或活检有时一次阴性结果不能作为定论,有怀疑时应反复检查。

 

    6.CT检查,在纵隔淋巴结肿大不能确诊时,可做胸部CT检查。

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