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腹痛的原因、特点与挂号指导

时间:2015-08-31 15:50:58  来源:康网
    腹痛是临床常见症状,分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛的特点是起病急、病情重、变化快,直接关系到患者的安危,要求及时作出正确诊断。慢性腹痛起病缓慢、病程长或急性发病后时发作性的腹痛。

    (一)引起腹痛的原因

    1.腹腔脏器疾病所致的腹痛  ①腹腔脏器的炎症:如胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎、腹膜炎、女性附件炎等。②胃肠急性穿孔:如胃、十二指肠穿孔、肠穿孔。③腹腔脏器破裂、出血:如脾破裂、异位妊娠破裂、肝癌破裂出血等。④腹腔脏器的阻塞或扭转:如肠梗阻、肠扭转、肠粘连、妇女卵巢囊肿扭转、胆石症、肾及输尿管结石等。⑤腹腔脏器的血管病变:如肠系膜动脉栓塞、门静脉血栓形成、夹层动脉瘤。⑥腹腔脏器的肿瘤:如肝癌、胃癌及小肠、结肠肿瘤和胰腺癌、胆管癌、腹腔淋巴瘤等。⑦其他:如胃炎、溃疡病、胃黏膜脱垂症、胃神经官能症、慢性非特异性溃疡性结肠炎等。

    2.腹外脏器疾病所致腹痛  ①胸部疾病:如肋间神经痛、急性心肌梗死、心包炎、肺炎等。②中毒及代谢疾病:如铅中毒、糖尿病酮中毒、血紫质病等。③变态反应及风湿性疾病:如腹型过敏性紫癜、系统性红斑狼疮。④急性溶血。⑤神经源性:如腹型癫痫。

    (二)腹痛的特点

    1.腹痛与发病年龄、性别、职业的关系  婴幼儿期以先天性胆道和肠道畸形、肠套叠多见;儿童期以胆道蛔虫、肠蛔虫多见;青壮年以急性胰腺炎、溃疡病穿孔、胆结石多见;老年以胆囊炎、肠肿瘤多见。女性患者要详细询问月经史以排除卵巢滤泡或黄体破裂出血、异位妊娠破裂。铅绞痛与工作中长期接触铅有关。

    2.起病急缓  急性起病一般多考虑急性炎症(如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性胆囊炎),急性胃肠穿孔,胆囊及肾、输尿管结石,肠梗阻,急性血管病变等,慢性起病多见于慢性炎症、恶性肿瘤等。

    3.发病诱因暴饮、暴食、饮酒后发病,见于急性胰腺炎、胃扩张、胃穿孔;进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发病,多见于胆道疾病。

    4.腹痛部位及放散部位最先出现腹痛的部位大多是病变所在的部位,如胃及十二指肠穿孔开始在上腹痛;如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围,以后才转移至右下腹部;网膜、回肠下段等器官发炎时疼痛最初也在中上腹部或脐周围,以后才局限于发炎器官的所在部位。腹痛放散部位对诊断有一定参考价值,如胆绞痛常放散至右肩、右背部,胰腺疾病常放散至腰背部,肾、输尿管疾病常放散至会阴部。固定性压痛对确定病变部位更有重要意义,如阑尾炎发病初期虽表现为上腹痛.但压痛仍以右下腹部为最明显。

    5.腹痛的性质和程度突然发生、剧烈、刀割样、烧灼样疼痛考虑胃及十二指肠溃疡穿孔;逐渐加重的疼痛且迅速达到高峰,疼痛极其剧烈,病者辗转不安、呻吟、大汗,持续若干时间而渐渐缓解,疼痛为发作或间歇性见于胆结石、泌尿系结石;阵发性、钻顶样疼痛是胆道、胰管、阑尾蛔虫梗阻的特征;持续性急性腹痛见于急性炎症,如急性胰腺炎、急性阑尾炎、急性腹膜炎;持续性慢性腹痛见于慢性炎症、恶性肿瘤;周期性、节律性腹痛见于溃疡病;肝癌的疼痛常为进行性加重;直肠疾病常为阵发性、痉挛性疼痛,排便后减轻;发作性隐痛或绞痛且可自行缓解,见于肠寄生虫病、肠痉挛。

    6.伴随症状急性腹痛伴有腹泻,除急性胃肠炎(包括急性细菌性食物中毒)外,需注意急性阑尾炎、急性盆腔炎的可能;慢性腹痛伴有腹泻见于肠道慢性炎症,也可见于慢性肝病及胰腺疾病;急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气,提示肠梗阻;慢性腹痛伴有呕吐,见于溃疡病合并幽门梗阻、胃癌、慢性胆道疾病;急性腹痛伴有血便,应注意肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞;慢性腹痛伴有血便、便脓血者,应考虑慢性病疾、非特异性溃疡性结肠炎;便血者应注意肠肿瘤、肠结核、局限性肠炎;急性腹痛伴有寒战、高热,应考虑化脓性胆管炎、腹腔脏器的脓肿、大叶性肺炎;慢性腹痛伴有发热,提示有炎症、脓肿或恶性肿瘤的可能;急性腹痛伴有休克,需注意急性内出血(如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂)、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎、胃及十二指肠急性穿孔、腹腔脏器的扭转、急性心肌梗死等;慢性腹痛伴有包块应注意炎性包块、肿瘤、慢性胃扭转等。

    7.腹痛与体位的关系  胃黏膜脱垂患者左侧卧位常可使疼痛减轻,而右侧卧位可使疼痛加重;胃下垂、肾下垂、游走肾者,站立过久及运动后疼痛加剧,仰卧时减轻;胰体部癌患者,仰卧时疼痛加重,在前倾坐位或俯卧位时疼痛减轻。

    (三)选择挂号科室

    1.急性腹痛  ①年龄在40岁以上,有高血压病史,出现上腹痛,要想到心肌梗死的可能,可首先挂号心内科急诊。②生育期妇女出现面色苍白、呼吸加速、脉搏细弱,下腹痛而无发热,提示有异位妊娠破裂出血的可能,可首先挂号妇产科急诊。③体温升高见于炎症、脓肿形成(膈下脓肿、细菌性肝脓肿);伴有脉搏细而速,常见于腹腔脏器的急性炎症或出血性疾病;伴有血压下降见于急性化脓性胆管炎,腹腔脏器的穿孔、破裂、内出血等;伴有巩膜黄染提示肝胆疾病及胰腺疾病。这些症状可首先挂号胃肠外科或肝胆外科。④急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气,提示肠梗阻,可首先挂号胃肠外科。⑤老年、婴幼儿出现高热、气短、上腹痛,应考虑到肺炎的可能。可首先挂号呼吸内科。⑥有外伤史,突然发生上腹部剧烈疼痛,面色苍白,血压下降,脉搏加快,考虑脾破裂。可首先挂号普通外科。⑦病前有暴饮、暴食史,特别是饮酒史、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫发作史,突然发生的中上腹部或偏左的剧烈疼痛,呈持续性、阵发性加重,伴有恶心、呕吐、发热,应考虑急性胰腺炎。可首先挂号消化内科。⑧突然发生中下腹部剧烈疼痛,向后腰部及会阴部放散,持续性,阵发性加重,伴有尿频、尿急、尿痛、血尿或排尿不畅感,考虑泌尿系结石。可首先挂号泌尿外科。⑨有糖尿病史,先出现恶心、呕吐,后出现腹痛,呼吸加深加快,呼气有烂苹果味,考虑糖尿病酸中毒。可首先挂号内分泌科。⑩儿童、青少年发病,病前有上呼吸道感染史、蛔虫史及食物、药物过敏史,腹痛呈发作性绞痛,部位不定,可有恶心、呕吐、腹泻或出现便血、血尿。有皮肤出血及关节疼痛史,考虑腹型过敏性紫癜。可首先挂号内分泌科、血液内科、免疫风湿科。

    2.慢性腹痛  ①中年以上,肥胖者,于饮食后或平卧时发作,出现胸骨下段和上腹部灼痛、反酸、暖气,饭后散步活动可使症状减轻,考虑食管裂孔疝。应首先挂号胸外科。②有类似溃疡病的症状,但失去其节律性的特点,呈持续性上腹部饱胀和隐痛,食欲减退,体重下降,贫血,大便潜血持续阳性,考虑胃癌。首先挂号胃肠外科。③有慢性肝病史,特别是表面抗原长期阳性者,出现右上腹痛伴有恶心、厌食、体重下降及皮肤、巩膜黄染。肝区痛或出现腹水征,考虑原发性肝癌。首先挂号肝胆外科。④中年以上,近期内出现排便习惯的改变,持续性腹部隐痛,腹胀,粪便带血、脓或黏液,进行性贫血,体重下降,考虑结肠癌。首先挂号胃肠外科。⑤有或无急性阑尾炎病史,出现右下腹痛,为间歇性隐痛,多在剧烈活动后发作,考虑慢性阑尾炎。首先挂号胃肠外科。⑥周期性、节律性上腹部疼痛,多见于秋季发病,病程长,疼痛与饮食有密切关系,伴有反酸、烧心、暖气,考虑胃或十二指肠溃疡病。应首先挂号消化内科。⑦持续性右上腹痛,进食油腻后加重,伴有腹胀、恶心、嗳气,曾有急性胆囊炎、胆石症发作史,考虑慢性胆囊炎。应首先挂号消化内科。⑧既往有急性胰腺炎发作史,表现左上腹钝痛,伴有恶心、消瘦、腹泻,大便呈黄白色,有恶臭味,考虑慢性胰腺炎。应首先挂号消化内科。⑨右上腹痛,呈持续性隐痛,一般不剧烈,常伴有厌食、恶心和无力,既往有肝炎史,考虑慢性肝炎。应首先挂号消化内科。⑩青年女性,有结核病史或结核中毒症状(如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重下降),出现右下腹痛,腹泻与便秘交替,考虑肠结核;全腹痛,呈持续性隐痛或钝痛,伴有腹胀、腹泻或便秘,并有低热、盗汗,可有腹水征,考虑结核性腹膜炎。应首先挂号消化内科。⑾广泛性、不定位的腹痛、腹部包块,伴有不明原因的发热、出汗、厌食、消瘦,给予各种抗菌药物治疗无效,应考虑腹型淋巴瘤的可能。首先挂号胃肠外科。

    (四)可能需要做的辅助检查

    1.常规检查①血常规:血红蛋白下降提示有内出血的可能;白细胞升高提示有炎症;血小板减少,要考虑有出血性疾病存在的可能。②尿检查:蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿以及紫质尿等的出现,均是提供诊断的重要线索;尿胆红素阳性提示黄疸的存在。③便常规:脓血便提示细菌性痢疾或溃疡性结肠炎;少量白细胞存在提示肠炎;有蛔虫卵,考虑肠道或胆道蛔虫症。④血、尿淀粉酶检查:以确定急性胰腺炎的存在。⑤血糖测定:以排除糖尿病。⑥血胆红素测定:胆红素升高,提示黄疸。

    2.X线检查X线胸、腹部透视,腹部平片,钡剂灌肠检查常能提供重要的诊断根据,如疑肠梗阻、肠道肿瘤、溃疡性结肠炎、肺炎等,常需做X线检查。

    3.特殊检查应有目的地选择施行,以有助于诊断。①腹部B超:对肝胆、胰腺疾病的诊断有重要价值,且有助于提示腹腔内积液,并可鉴别肿块为实质性或含有液体的囊性。②腹部CT:有助于对腹腔内实质性脏器肿瘤的诊断。③内镜检查:有助于胃肠道肿瘤、溃疡性结肠炎的诊断。④心电图:当腹痛不能用腹腔脏器疾病解释时,年龄又在40_岁以上,应做此项检查以除外心肌梗死。⑤腹腔穿刺:有腹水时可做穿刺,抽取腹水进行化验检查。腹水呈血性常提示内出血或肿瘤;腹水化验为渗出液,提示炎症。同时,腹水要做病理细胞学检查以确定肿瘤的存在。⑥妊娠试验:有助于鉴别异位妊娠破裂出血。
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